社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用.pdfVIP

!堕堡焦堕塑堕宴焦型型’!堡19堕!!鲞塑!塑 ·73· 61 ·社区实践· 文章编号：100494(2004)020073—3 社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用 陆勇1，季正明2 (1．卜海『jJ浦东新区疾病预防控制中心，上海200135；2．上海市卜钢社区卫生服务中一0 关键词：幸十K；慢性病管理；社区卫生定向服务模式 中图分类号：R197．1 文献标识码：B 慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)是指以恶性肿瘤、心 视公共卫生和社区医疗捌结合的以社区为定向的基层医疗“。 脑血管疾病、慢性阻塞性肺部痰病、糖尿病等为代表的一组疾 COPC模式的基本步骤包括：定义社区人群的范围．通过调 病．具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。 查表(健康档案)，收集社区健康信息；用流行病学方法进行社 随着社会经济的发展，人民生活水平的提岛和人几老龄化进程 区诊断，发现社区主要健康问题及影响因素；确定优先解决的 的加快．我国的疾病谱、死因潜正在发生变化，慢性病的发病和 健康问题，井制定解决方案；动员基层医疗单位和社区力量．实 死亡呈大幅卜卅趋势，已成为严重威胁人民健康的重要公共卫 施并评价该方案。 生问题。 2．2实施方法 (1)以社区卫生服务中心或社区卫生综合服 务点的自然区域和人群为范围，掌握社区卫生资源状况；(2)建 1存在的问题 立慢性病防治领导小组和技术指导小组，确定社区的责任单位 近年束辛f=区卫生服务组织陆续开展了以社区为基础的健 和责任人(令科医牛、公卫睦生)，将其作为慢性病防治。p的主 康教育和行为危险因素干预为主要技术手段和工作内J符的慢 要执行者(管理者)；(3)建立居民家庭健康档案，实行计算机化 性病控制T作。然而，从目前社区慢性病管理方法和效果等方 动态管理，在此基础上进行社区诊断，确定社区主要健康问题； 面看．迁存在诸多问题．主要集中在：1)慢性病管理缺乏社区 (4)确宦社区优先解决的健康fⅡ』题(慢性病)，制定备类慢性病 资料和社畦调查，仪根据医生门诊接触的相对固定病人，管理 近、中、远三级预防T作计划；(5)建立慢性病患者的专病档案， 范围狡窄；(2)从防治角度看．只注霞慢性病患病人群，忽视健 根据慢性病二级预防原则．开展综合性、连续性管理，定期跟踪 康人群的健康教育和管理．不能从根本上降低慢性病发病率， 随访，给予针对性比较强的药物和非药物治疗、行为管理和心 不能有效提岛人群的健康水平；(3)慢性病病人管理缺少持续 身管理，有效地控制慢性病的进一步发展；(6)充分发挥社区志 性，对病人缺少跟踪随i方，慢性病管理效果难以分析评价；(4) 愿非专业人员的作用．通过开展慢性病自我管理．提高健康教 慢性病管理专业队伍缺乏，以防保人员为主．缺乏全科医生参 育覆盖面，形成社区慢性病监测网络；(7)慢性病防治领导小组 与，病人管理，举和有效营理率均较低；(5)各社区已陆续开展建 和技术指导小组及时协调解决慢性病管理中各种『口j题．并定期 立家庭健康档案，但无社区诊断，未能和慢性病管理有机结合 收集资料，评价和调整慢性病管理措施。 在一起：社医人群文化素质、健康意识参差不齐．总体上健康教 2．3观察指标 育参与率低，健康知识知晓率低。 2．3．1短期观察指标 因此，为了进一步解决社区慢性病管理中存在的诸多问 23 1．1健康知识知晓率利用知识、态度、行为(KAP)知识 题，并且提高慢性病的管理率和有效控制率．改善悭性病病人 调查问卷对居民进行调查，计算得分在90分姒上的比例。要求 生活质量．提高人群健康水平，必须在丰十区对慢性病进行规范 管理后知晓率≥90％。