提高归档病历排列顺序正确率的方法研究.pdfVIP

2014年 第 O1月 第01期 一 提高归档病历排列顺序正确率的方法研究 蒋春娣 (江苏省镇江市第一人民医院新 区分院 江苏 镇江 212000) 【摘要】 目的提高归档病历排列顺序的正确率。方法把病历的医疗护理文件分成几个模块；掌握病历排列顺序的技巧；制定病区病历质控流程。 结果 把病历的医疗护理文件分成几个模块和掌握病历排列顺序的技巧等方法能明显提高病区护士归档病历排列顺序的正确率。结论 把病历的医疗护 理文件分成几个模块；掌握病历排列顺序的技巧；制定病区病历质控流程，是一种提高归档病历排列顺序正确率的好方法，值得应用和推广。 【关键词】 归档病历；整理病历；丙级病历 【中图分类号】R712 【文献标识码】A 【文章编号】1672—3783(2014)01—0009—01 目前由于医学的发展及医疗纠纷的增多，病历中增加 了许多医疗护 进行病历质控和整理，这样可避免医师把医疗文件不按照规定的顺序 理文件而导致病历排列顺序杂乱无章。病案管理学认为 ：病历中缺少某 排列。 些医疗护理文件就被评定为”丙级病历”。由于病历排列顺序杂乱无章， 2．5对于外科护士正确的病历排序行为及时给与表扬和鼓励 如外科 卫生行政部门医学专家检查病历时，由于在相应的位置找不到某些医疗 护士把原来的病历顺序排列错误 (如骨科材料植入同意书排列错误)及时 护理文件而被误认为丙级病历，从而影响医院声誉；又因为病案室病历质 纠正，护士长及时给与表扬和鼓励，以使外科护士巩固良好的表现。 控医师在质控病历时，发现在相应的位置找不到某些医疗文件 ，而通知责 2．6病区护士根据医嘱进行整理病历和对病历进行排序[1]护士根 任医师来病案室来完善病历，从而增加了病区医师不必要的劳动。因此， 据医嘱进行整理病历和对病历进行排序，可避免遗漏某些医疗文件 ，如外 掌握一定的技巧排列病历的顺序就显得特别重要。 科护士查看医嘱发现有痔标本的病理检查医嘱，而在整理病历顺序时未 1资料 发现有痔标本理检查报告单，可及时通知医师给予完善。 以本院外科病历为例，本院外科每 日出院病人人数平均5—6人 ，从 3结果 2013年 12月 18号由高年资护士给予外科病区护士培训，把培训前和培 见表 12013年 12月21号一30号和2013年 11月 1号 一11月 10号 训后的医疗文件排序的正确率进行比较分析，医疗文件排序的正确率的 病历排列顺序正确率比较(以外科病历为例) 统计分析由病案室的工作人员完成。培训方法如下。 2培训方法 lo0 0％ 2．1把病历的医疗护理文件分成几个模块 00％