肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗.pdfVIP

“2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” ·71． 肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗 秦明放赵宏志王庆勾承月 李宁 (天津市南开医院天津市微创外科中心，天津300100) [播要]目的探讨肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗的最佳方法。方法选择自2000年10月至2005 年12月收治的1669例肝内外胆管结石病人，根据病人结石具体情况分别采用内镜、腹腔镜联合微创治疗方案：一 镜方案、二镜方案①或②、三镜方案、手助腹腔镜肝切除方案治疗，对术后情况进行观察分析。结果应用内镜、腹 腔镜联合的微创方案治疗肝内外胆管结石病人1669例，治成功者占98．O％，术后无严重并发症发生。结论针对不同 类型、不同程度的肝内外胆管结石病人，将内镜、腹腔镜联合应用，进一步扩大了微创治疗的范围，提高了成功率， 充分体现了内镜、腹腔镜联合治疗的优越性。[关键词]十二指肠镜腹腔镜胆道镜肝内外胆管结石微创治疗 肝内外胆管结石是胆道外科常见病，近年来，内镜、腹腔镜技术广泛应用，导致了该病的治疗发生了根本性的 变化。微创治疗理念逐渐为胆道外科医生所接受。对于肝外胆管结石的微创治疗，由于病情错综复杂，单纯内镜或 腹腔镜的治疗方案不能适应所有病人，为了克服以上不足，我院自1998年4月在国内外率先开展“三镜联合胆总管 探查术州¨，并逐渐形成了内镜、腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的阶梯性治疗方案‘21。自2000年开始，我们采用手 助腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石，从而使多数同时具有较复杂的肝内外胆管结石病人得以治愈。现报道如下。 1临床资料和方法 18。92岁，平均66．43岁。其中，单纯肝外胆管结石232例，胆囊结石合并肝外胆管结石1419例，肝内胆管结石18 例(左肝胆管结石14例，右肝胆管结石2例，左右肝胆管结石同时存在结石2例)。在肝内胆管结石病人中，2例 为单纯肝内胆管结石，6例合并胆囊结石，9例合并肝外胆管结石，1例同时存在胆囊结石、肝外胆管结石和左肝内 胆管结石。 1．2治疗方案 肝外胆管结石病人，入院后均急症或择期行十二指肠镜取石治疗。对于取石成功者，如为单纯肝外胆管结石则 治愈出院，即：一镜方案(单纯十二指肠镜治疗)；如合并胆囊结石，则行腹腔镜胆囊切除术(LC)，治愈疾病，即： 二镜方案①(十二指肠镜、腹腔镜联合治疗)；对于十二指肠镜取石失败者，如经内镜鼻胆管引流(ENBD)成功， 则联合应用腹腔镜行胆管探查，术中应用器械及胆道镜取净胆管结石，一期缝合胆管切口，即：三镜方案(十二指 肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗)；如ENBD失败，则行腹腔镜胆管探查，联合应用胆道镜检查、取净结石，留置T 管引流，即：二镜方案②(腹腔镜、胆道镜联合治疗)；对于有麻醉禁忌证者，行经内镜逆行胆管塑料支架引流术(ERBD) 性治疗，缓解症状，即：姑息性治疗方案131。 肝内胆管结石病人，如无肝外胆管结石则应先行MRCP检查，明确肝内结石位置及肝内外胆管情况。如为单纯 左肝内胆管结石伴左肝管狭窄则行手助腹腔镜肝切除术(左肝外叶或左半肝)；如合并右肝内胆管结石伴肝总管狭窄 需行胆管成形术者，则采用开腹手术治疗：如合并右肝内胆管结石但无肝内、外胆管狭窄者，则行手助腹腔镜左半 肝切除，术中联合应用胆道镜取出右肝内胆管结石。若病人同时合并肝外胆管结石，则按照肝外胆管结石的微创治 疗方案进行。 1．3治疗方案的实施 采用一镜方案治疗232例；二镜方案①治疗1419例；二镜方案②治疗21例(一镜方案治疗失败转入3例，二 镜方案①中，内镜治疗阶段ENBD失败转入17例，三镜方案中有1例可疑肝内胆管残余结石改行本方案治疗)；三 镜方案治疗181例(一镜方案治疗失败转入5例，二镜方案①中内镜取石失败但ENBD成功转入176例)；手助腹 腔镜肝切除术15例(左肝外叶5例，左半肝10例)；姑息性方案治疗11例。开腹手术2l例，包括胆总管囊性扩张 症伴结石(3例)、胆管下段狭窄段过长(3例)、合并右肝内胆管结石伴肝门胆管狭窄(3例)，腹腔镜治疗方案中 转开腹12例，见诊断和治疗流程图1。 2结果 2．1微创方案治疗成功率将内镜、腹腔镜联合应用于肝内外胆管结石的治疗，根据病人具体情况，阶梯性应用多 种微创方案治疗，成功率85．1％．95．O％(表1)。综合统计，全部肝内外胆管结石应用微创治疗方案的总成功率为98．0％ (1636，1669)。 ．72． “2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会”