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新罗区出具环保守法证明申请表
受理编号：
申请者基本情况 单位
申请者 名 称 地 址 法人代表 机构代码 联系人 电话 个人
申请者 姓 名 身份证号 藉 贯 民 族 政治面貌 经营企业名称 联系人 电话 事 由 □1、ISO14000认证；□ 2、申评名优标志；□ 3、参评奖项；□4、其他生产经营需要。□5、个人评先评优 ；□ 6、人大代表、政协委员、劳动模范评选 申请材料 材料清单 有否 说明 1．工商营业执照副本 2．环评影响评价审批手续及批复 3．建设项目环保设施“三同时”竣工验收 4. 排放污染物许可证 5．主要污染物排放监测报告 6．因环境违法被行政处罚 7．排放污染物申报登记 8．发生污染纠纷或污染事故 9．环境问题处理情况（含缴纳排污费等） 申请人申明 申请人提交的材料客观真实，一贯严格遵守国家、地方环境保护法律、法规的规定，未受过环境保护行政处罚。
申请人：（盖章） 年 月 日 其他说明：
环境监察部门审查意见：
年 月 日 注意事项：1．申请材料各项第一栏填“有”或“无”，第二栏可补充说明情况和理由；
2．按本表给出的顺序提交各项材料，只需提交复印件；
3．工商营业执照副本复印件加盖公章，验原件；
4．本表一式二份
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