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咳血治则论 潘星宇，王小宁 (甘肃省临洮县人民医院730500) 摘要阐述咳血概念，病因病机，治疗原则，提出治则“五宜五不宜”，即：祛邪宜肃降，不宜宣散；止血 宜清凉，不宜温燥；治痰宜化痰，不宜敛痰；消瘀宜和营，不宜攻伐；固本宜兼顾，不宜独取．层次分明，效果显 著． 关键词咳血；中医疗法；治疗原则；五宜五不宜 咳血者：由肺气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出。血色鲜红，或夹泡沫或痰血相兼，痰中带 血。咯血者：指未经咳嗽而喉中咯出血块或血点，或痰血一并咯出，因一咯即出而名。《丹溪心法》指血因咳 嗽而出，或痰中带血或纯血。称咳血。咳血、咯血、嗽血、虽有不同概念，至明清以后医家如秦景明、何梦瑶则认 为：咳血、嗽血、咯血实为一类，此后则以咯血症名称统一。咯血包括咳血和嗽血，均由肺络受伤，血溢脉外，经 气道咳嗽而出． 咳血之病因不外乎外邪犯肺、肝火犯肺、肺肾阴虚。气不摄血，肺络受损，血液妄行而发。‘素问·脉解》： “所谓咳则有血者、阳脉伤、阳气未盛于上而脉满，满则咳……”。‘素问·至真要大论》：“少阳司天，火淫所 胜，则温气流行，金政不平，民病……咳唾血。”盖肺为娇脏，怕寒而恶热，邪气犯肺．血溢脉外，则为咳血。综 合上述经文。不难看出外邪侵袭．脏腑病变均可导致咯血。肝火犯肺而致咳血，历代医家较为详尽。‘血证论· 脏腑病机论：“肺为乾金，象天之体，又名华盖，五脏六腑受其复者，凡五脏六腑之气，皆能上熏于肺以为病 …··金不制火，则肝火旺、火盛刑金，则蒸热、喘咳、吐血、痨瘵并作．”所言肺肾者‘景岳全书杂证谟·血证 谓：“咳、嗽、唾等血……其病标圃在肺，而病本则在肾也”；肾脉上入肺……故二脏相连，病则俱病，于是皆有 咳唾血也；‘医学正传·血证)：“所谓咯血唾血者，出于肾也．咳血嗽血者。出于肺也．有痰带血丝出者，或从 肾或从肺出来也”。 · 大凡血证之治，按清代唐容川‘血证论即：出血、逐瘀、宁血、补虚四法，咳血之治，有责于肺，有责于心。 有责于肾，争论不休。而论治则，概而言之，出血宜静，而不宜动：生血宜温。而不宜寒；故将咳血治则具体归纳 为“五宣五不宜”． 1祛邪宜肃降，不宜宣散 咳血常由外邪引动宿痰而发，风热、风寒化热，燥邪均可损伤肺络而咳血，此为肺失肃降之证。如表邪外 来，身发寒热，咳嗽带血者，泻白散加、荆、防、柴、葛：熟邪伏内者，泻白散加干葛、石膏：燥热伤肺者，宣清燥救 肺汤主之．‘血证论·咳血；“外感内寒。变化咳血，此证最多．……予则用小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白 芍、丹皮、杏仁，于气分血分两兼治之，最得和解表里之法。……凡血家兼有表证，以此方为主，极为妥当；…… 内受温暑湿毒者，亦能攻发而为咳血，……治宜专清其里，忌发其表，……里清则表自和，咳血自出。人参泻肺 汤主之．津血同源．外感咳血，过用辛温发散之品，不但血不出，更可伤其津液，正如‘伤寒论·太阳病症)而 言：”亡血家，不可发汗“，因此治疗中切忌发散，此论也是医家之大忌． 2止血宜清凉．不宜温燥 血不循经，咳血鲜红．多见于热伤阳络，外感热邪，阴虚内熟，五志化火，总不离热．阳络伤则血外溢。临床 气实者多，气虚者少。清凉即清热、凉血，使热去而血宁，但大苦大寒之品。只可酌选。如胃火重者石膏、肝火重 者龙胆草、肺火重者黄芩炭、心头重者黄连、肾火重者知、柏，切莫堆砌，以防寒甚则凝。应宜清热凉血、热退则 血自安，血自循经行于脉中，方宜犀角地黄汤加味．在治疗热盛伤络出血的过程中，不宜使用甘温药(补气、 温阳药)．补气则气有余便是火；温阳者助火则血热妄行，有火上添油之势，故宜清凉，不宜温燥。 54 3‘治痰宜化痰，不宜敛痰 咳血、嗽血、咯血．难免随痰而出，痰热交互，除痰止咳。也即治血之法，化痰者以贝母、竹沥、天竺黄、枇杷 叶等，使稠痰变稀而易于咯出，化痰者顺病势而为，切忌粟壳、冬花、百部、紫菀等镇咳敛痰，敛痰则湿痰凝固 不去，痰热更不易除，有伏痰留患之势，故宜化痰，不宜敛痰。 4；肖瘀宜和营，不宜攻伐 血刚止后．其经脉中已动之血．又不能复还．按理则应消瘀。旧血不去，新血不生，凡有所瘀，必壅塞气道。 阻滞气机，久则变为血瘀，消瘀之药宜选和营止血、养血止血。正如唐容川所述：“可补血而去瘀，瘀又安能尽 去哉。”和营止血，养血止血。可达瘀消而不伤正。赤芍、丹皮、当归、乳没药、三七之类均可选用；三棱、莪术、 水蛭