医学信息系统教程 教学课件 作者 王世伟 等 第3章 电子病历与病历信息标准化.pptVIP

第3章 电子病历与病历信息标准化 主要内容 电子病历概述 电子病历系统结构化与病历信息标准化 电子病历的实现及采用的主要技术 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法 电子病历使用中应注意的事项与安全机制 几个主要医学信息分类系统 3.1 电子病历概述 病历与电子病历简介 电子病历系统及其功能需求 国内外电子病历研究现状 3.1 电子病历概述 病历与电子病历简介 电子病历系统及其功能需求 国内外电子病历研究现状 3.1.1 病历与电子病历简介 什么是病历 纸质病历存在的问题 什么是电子病历 电子病历的存储介质 电子病历的存储体系及备份方法 电子病历的特点 电子病历的作用与意义 什么是病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对以后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。 综上所述，病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信息，包括病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的等各种信息。 纸质病历存在的问题 信息的独占性 纸质病历通常是以患者的主治医师为主要完成者，一般只能为一所医院、一个专科或一个主管医师所独占。 信息的易损性 用纸张作为患病信息的载体，容易发生破损、霉变、遗失等问题，例如在病历库的几十万份病历中，可能因为工作人员看错一个病历号，插入错误的行列中而使该病历永久不能再用。 信息的不确定性 由于纸质病历是自由文本形式，因此它的内容可变化，顺序可改动，字迹可随意潦草。 信息利用的被动性 纸质病历通常是在记录完成并被医师重新阅读后才能达到参考和支持决策的作用，而无法在决策之前得到警告、提示作用，因而它是被动的、滞后的，直接影响到医护质量乃至病人安全。 信息再利用的障碍 纸质病历最大的缺点是其中包含的信息是一次性的，不可再利用。当病人再次住院，或科研统计需要时，必须重新阅读、理解并转抄。 什么是电子病历 电子病历（Electronic Patient Record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（Computer-based Patient Record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。 静态的观点 病历是病人在医院诊断治疗过程中的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。电子病历含有纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上讲，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。 动态的观点 病历在病人诊断治疗过程中起着信息传输媒介的作用。在医生和医生中间、医生和护士之间、在临床科室和医技科室之间、临床科室和药品器材供应部门之间传递的内容都构成病历内容。从信息传递的意义上讲，电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。 未来的电子病历资料包括下列6种不同形式的信息 文字（如病程记录） 图形（如临床医师的手绘图形与注解） 影像（如CT图像） 数字（如检验结果数据） 音效（如心音、临床医师口述报告） 影片（如手术过程记录）。 电子病历的存储介质 EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片。IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。 电子病历的存储体系及备份方法 病历信息需要长期保存。由于病历信息数据量大，不可能将所有病人的信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息也不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。这些都可以通过计算机技术实现。 电子病历的特点 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 传输速度快 共享性好 存储容量大 使用方便 成本低 电子病历的作用与意义 为医疗宏观管理服务 为医院管理服务 提高了管理的