药品经营质量管理规范认证申请表.doc-受理编号：.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 宣城市药品监督管理局印制 填 表 说 明 1、认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请表及其他申报情况表时，凡需填写执业药师和专业技术职称的，应附执业药师注册证明和专业技术职称证书的复印件。 3、认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印。 企业名称　（全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 经营范围 企业经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额(万元) 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理机构负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企业基本 情况 县局意见