《医疗器械经营企业许可证》项目变更申请表.doc

《医疗器械经营企业许可证》项目变更申请表 项 目 原核准事项 变更后事项 企业名称 注册的经营地址 仓库地址 法定代表人 （签字） 企业负责人 质量管理人 产 品 范 围 证 号 流水号 发证日期 联系人 企业电话 邮政编码 法定代表人签字 年 月 日 被委托人签字 年 月 日 注：1．“原核准事项”一栏填写企业所持《医疗器械经营企业许可证》所示内容。 2．“变更后事项”填写《医疗器械经营企业许可证》变更后内容，其中“产品范围”一栏填写增加或减少后产品的范围，拟增加的产品填写《医疗器械产品分类目录》中规定的管理类别、类代号名称并填写至一级目录名称。 3.编号为38-7-02适用于此表。  拟增加医疗器械产品情况明细表 拟经营产品名称 管理类别 产品类代号 产品注册号 ① ② ③ ④ 注：①填写《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》上的产品名称。 ②按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》中的管理类别或《医疗器械注册证》所示管理类别填写，Ⅱ类或Ⅲ类 　 ③按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。 ④填写医疗器械产品注册证上的编号。 编号为38-7-02适用于此表 BJDA-D-(XK)(SC)W-2-0