中山市低收入家庭申请审核表.docVIP

中 山 市 低 收 入 家 庭 申 请 审 核 表 镇区 村﹨社区居委会 类别：□城镇 □农村 编号： 户主 户籍 出生年月 电话 现住地址 身份证号 家 庭 成 员 情 况 姓名 性 别 出生 年月 与户主 关系 健康 状况 能否 自理 文化 程度 工作单位 身份证号码 月收入 （元） 户主 家庭 人口 月总收入 人均月收入 家庭 月总 收入 情况 工资收入 房租收入 集体分红 农副业收入 一次性收入 有价证券 其他 收入 声明 以上所填内容及提供的材料皆为真实完整，没有遗漏、隐瞒、作假，如 有不实，本人愿意承担一切法律责任。 申请人签名： 年 月 日 村（居）委会 意见 经审核， 家庭收入 情况属实。 经办人签名： 盖章 年 月 日 镇区社会事务 办（民政办） 审核意见 经办人签名： 盖章 年 月 日 入户调查 意见 调查员签名： 年 月 日 市民政局 审核意见 经办人签名： 盖章 年 月 日 家庭情况信息采集： 1住房现状：目前所住房屋面积： 平方米，人均 平方米；危房：□是 □否 类型：□自有住房（类别：□茅房、松皮栅、泥坯房 □砖木混合 □框架） □借住亲戚房 □租房（类别：□公房 □私房）无房户有住宅地：□是 □否 2子女在读情况： 人小学、初中； 人高中、中专、中技； 人大专、本科。 3有违反计划生育政策的填写是否已接受处罚：□是 □否 4家庭接受政府救助情况：年内曾接受过 次，金额： 元，受助项目： 。 5造成家庭困难的原因：□下岗失业 □无劳动力 □家中有残疾人 □遭遇突发性事件 □重大疾病或长期患病（病人姓名： 患何种病： ） 其他（明细： ） 公示情况：第一次公示由 月 日至 月 日，是否通过：□是 □否 群众反映意见内容： 第二次示由 月 日至 月 日，是否通过：□是 □否 群众反映意见内容： 填表说明： 1、健康状况栏分为正常、精神病、肢残、盲、聋、哑和具体所患疾病名称准确填写。 2、能否自理分为1正常；2半自理；3丧失三种情况，在表格中只需填写代号1或2或3。 3、文化程度分为1文盲；2小学；3初中；4高中、中专、中技；5大专及以上五种情况，在表格中只需填写代号。 4、有工资收入的，应出具工作单位盖章的收入证明，并担保真实无虚假隐瞒。 5、家庭情况信息采集中第4项，受助项目分为助学、助医、住房、临时生活困难救济等。