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药品零售企业筹建申请材料目录 1 药品零售企业筹建申请表。 2 企业名称预先核准证明复印件。 3 拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及处方审核人的身份证、学历、职称证明、离职证明、执业药师证明原件和复印件及个人简历。非本辖区户籍人员的有效临时居住证明。 4 拟经营药品的范围。 5 拟设营业场所、仓库的位置、面积图示。 6 拟设置主要设施、设备情况。 7 拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证。 注：所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业）；请自行检查材料完整性，并按顺序排好。 表一 药品经营企业筹建申请表 申请人(单位) 名 称 拟开办企业名称 拟开办企业地址 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品 拟投资金额 经济性质 法定代表人 企业负责人 联 系 人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数量及学历情况 拟开办企业所在地县级(含)以上政府部门意见 年 月 日 市局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见 年 月 日 备 注 注：市食品药品监管局在收到申报材料之日起的11个工作日内出具审查意见。 表二 企业名称预先核准证明复印件 企业名称预先核准证明复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 表三 法人代表的个人简历(相关材料：学历、资格证或职 称证书聘书、身份证等复印件附后) （一）法人代表个人简历 姓名 性别 年龄 文化程度 毕业学校 职称 身份证号码 电话号码 学 习 简 历 工 作 简 历 （二）学历、资格证或职称证书、身份证等复印件 学历证书（毕业证）复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 资格证或职称证书复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 身份证复印件（正反面） 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 表四 企业负责人个人简历(相关材料：学历、资格证或职 称证书、聘书、身份证等复印件附后) （一）企业负责人个人简历 姓名 性别 年龄 文化程度 毕业学校 职称 身份证号码 电话号码 学 习 简 历 工 作 简 历 （二）学历、资格证或职称证书、聘书、身份证等复印件 学历证书（毕业证）复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 资格证或职称证书复印件 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 聘书（加盖公章） 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。 身份证复印件（正反面） 注：原件审核后退回申请人，复印件提交市局。 企业负责人离职证明（加盖原单位公章） 表五 质量负责人简历(相关材料：学历、资格证或职称证书聘书、离职证明、身份证等复印件附后) （一）质量负责人个人简历 姓名 性别 年龄 文化程度 毕业学校 职称 身份证号码 电话号码 学 习 简 历 工 作 简 历 （二）学历、资格证或职称证书、聘书、身份证等复印件 学历证书（毕业证）复印件 资格证或职称证书复印件 聘书（加盖公章） 身份证复印件（正反面） 质量负责人离职证明（加盖原单位公章） 表六 拟经营药品的范围 拟经营药品的范围 表七 房屋产权证明或租赁合同房屋产权证明或租赁合同营业场所平面布局图、地理位置图地理位置图平面图主要设施、设备目录 XX路 XX酒店 XX大街 X X 街 X X 街 X X 街 北 保 健 食 品 经 营 区 非 处 方 药 区 非 处 方 药 区 非 处 方 药 区