高校社区高血压管理式的探讨.pdfVIP

2008年8月 中国民康医学 Aug．2008 Medical ofChinese Health V01．20SHMNo．16 第20卷下半月第16期 Journal People’s 【论 著】 高校社区高血压管理模式的探讨 谷晓宁 (中央民族大学社区卫生服务中心，北京海淀100081) 【摘要】 目的：探索高血压等慢病有效的社区管理模式。方法：依“社区高血压防治指南”的要求，参照卫生局下发的慢病管理软件，开 发适合本中心高血压患者的随访管理监测系统及相关管理软件。以全科医生、全科护士、防保科人员共同组成管理团队。结果：应用慢病管理 系统有效进行高血压患者分级、分层及并发症的管理，随访669例，优良319例(49．7％)、尚可99例(15．5％)。调查1000例，高血压知晓率 60．5％，高血压危险因素知晓率83．5％，高血压用药知晓率62．7％，高血压防治知识知晓率86．oo％。结论：社区高血压自我管理模式可以明 显提高患者的知晓率、高血压的控制率。 【关键词】社区；高血压；慢病管理 [中图分类号】R544．1 [文献标识码】A [文章编号]0369(2008)16—1851—04 我国高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢病发病率迅 长。按中心的慢病管理统一要求操作。医生护士各负其责， 速增高，有效控制血压可降低心脑血管疾病发生的风险HJ。 以电话或当面预约等多种形式，完成纸质健康档案、相关数 目前，患者对这些疾病相关知识的匮乏，慢病的知晓率、治疗 据人机，初步实现数字化微机管理。依《中国高血压指南 率和控制率低。为了推进慢病管理工作，我社区卫生服务中 (2005年修订版)》管理要求，于2005年开始着手设计开发 心以高血压人群为重点管理对象，以多种形式进行干预，系 “中央民族大学校医院慢病管理系统”的管理监测软件。在 统规范治疗，规律病情监测，从改变人群知、信、行状态人手， 实践中不断补充与修改，既要符合指南要求，又要方便医生 预防或延缓并发症的发生与发展。 使用。杜区数字化高血压管理软件系统于2005年下半年投 l资料与方法 入使用，进行规范管理。 1．1研究对象参与管理的高血压患者669例。 通过慢病健康教育，以讲座、面对面的个体指导、宣传板 1．2研究方法 报、挂图、网络等多种形式的活动，潜移默化地改变着本社区 1．2．1前期工作成立慢病领导小组，高血压管理分工到 慢病人群的知、信、行状态。进行问卷调查以了解社区居民 人。医师负责建立健康档案、制定治疗方案，包括健康生活 对高血压相关知识的了解和重视程度(见图2、图5)。 方式指导；护士负责联系患者、通知建档时间；保健科负责患 2结果 者的随机分配、数据的统计录入、患者的管理评估。 2．1微机管理系统“中央民族大学校医院慢病管理系统” 1．2．2统一管理过程将医生、护士分为6个慢病管理小管理监测软件的开发与应用见图1、图2。 组，每小组4名医生、2名护士，业务能力较强的医生担任组 图1“中央民族大学校医院慢病管理系统”之高血压管理系统主画面 185l 2008年8月 中国民康医学 Aug．2008 第20卷下半月第16期 MedicalJournalofChinese Health V01．20SHMNo．16 People’s 图2“中央民族大学校医院慢病管