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《郭沫若研究文库》 申 请 书 成 果 名 称________________________________ 学 科 分 类________________________________ 申 请 人________________________________ 申请人所在单位________________________________ 填 表 日 期________________________________ 四川郭沫若研究中心 2013年7月 申请人承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证本成果没有知识产权争议。如入选《郭沫若研究文库》，我承诺以本申请书为有约束力的协议，遵守四川郭沫若研究中心的有关规定，服从出版安排并配合做好出版相关工作。四川郭沫若研究中心有使用本申请书所有数据资料并宣传介绍、推广应用本成果的权力，但保留作者的署名权。 申请人（签章）： 年 月 日 填 表 说 明 一、本申请书封面及前四项栏目由申请人用计算机填写。 二、部分栏目填写说明： （一）成果名称：应准确、简明反映研究内容，最多不超过40个汉字（包括标点符号）。 （二）“学科分类”：填写一级学科名称，如“中国文学”。 （三）工作单位：按单位和部门公章填写全称。 （四）通讯地址：按所列4个部分详细填写，必须包括街（路）名和门牌号，不能以单位名称代替通讯地址，请注意填写邮政编码。 （五）主要合作者：必须是所申报成果的主要撰稿人，该成果出版时将以合作者身份出现在署名或《后记》中，不含申请人。 （六）在研究过程中所公开发表的主要论文：必须是所申报成果的主要组成部分。 三、本表报送一式4份，请用A4纸复印，于左侧装订成册，同时将电子稿发到中心信箱。 四、同时报送成果打印稿两份并将电子稿发到中心信箱。 五、联系方式： 联系人：万保君 通讯地址及邮编：四川省乐山市市中区滨河路778号乐山师范学院内（614000） 电 话:0833-2270731(兼传真) 电子信箱：gmryjzx@126.com 网 址： 一、数据表 成果名称 学科分类 成果字数 （千字） 成果形式 A.专著 B.专题论文集 C.专题研究报告 研究类型 A.基础研究 B.应用研究 C.综合研究 D.其他研究 申报成果受到过何种资助 资助经费 （万元） 结项等级 是否已经出版或与已出版著作内容重复超过10% 是□ 否□ 博士毕业单位 博士导师姓名 博士论文名称 论文通过时间 成果是否以博士论文为基础 是否提交博士论文及修改说明 申请人姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 行政职务 专业职务 研究专长 最后学历 最后学位 担任导师 所在省（自治区、直辖市） 所属系统 工作单位 通讯地址 邮政编码 联系电话 (办) (宅) （手机） 电子邮件 本 成果主要合作者 姓名 专业职务 研究专长 学历 学位 工 作 单 位 二、相关成果序号 论文被转摘、引用情况 本人历年已出版的直接相关著作（可加附页） 序号著作 出版社出版 三、成果概要 （包括：学术价值、主要内容、主要观点、研究方法、学术创新等，不超过3000字） 四、评审回避 申请人可根据成果研究内容，提出可能影响评价公正性的专家回避评审本成果，但要说明理由；建议回避评审的专家不得超过3人。 姓 名 单 位 专业职称 建议回避评审的理由 五、申请人所在单位科研管理部门意见 （已退休人员可以不填此栏目） 申请书填写的内容是否属实，本单位是否同意承担申报成果的信誉保证。 单位科研管理部门公章 科研管理部门负责人签字： 年 月 日 六、专家评审意见 七、学术委员会评审意见 学术委员人数 实到人数 表决结果 赞 成 票 反 对 票 弃 权 票 建 议 立 项 意 见