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江宁区科技创新创业平台培育计划基本信息表 （大学科技园） 科技园名称 主导产业 建设地点 总建筑面积 建设起止时间 总投资 共建高校 管理公司 成立时间 法人注册类型 注册资本 总数 本科以上人数 通信地址 邮 编 法人代表 电话 手机 电子邮箱 总经理 电话 手机 电子邮箱 联系人 电话 手机 电子邮箱 主要股东、股权比例及出资形式 股东名称 股权比例 出资形式 1 2 3 在孵企业总数 管理公司 负责人： 公 章： 年 月 日 街道（开发园区）意见 负责人： 公 章： 年 月 日 共建高校意见 负责人： 公 章： 年 月 日 登记序号 计划类别 项目编号 江宁区科技创新创业平台培育 计划申报书 （大学科技园） 科 技 园 名 称 建 设 单 位 共 建 高 校 项 目 负 责 人 电话 项目联系人 电话 单 位 地 址 邮编 主 管 部 门 填 报 日 期 年 月 日 江宁区科学技术局编制 一、大学科技园共建单位基本情况 1、共建高校的科研情况（包括与大学科技园主导产业有关领域内的科技成果、转化情况、科技产业发展情况等）： 2、大学科技园与依托高校发展规划的协调性： 3、大学科技园与区域经济或行业技术发展规划的协调性： 二、大学科技园发展规划 基本情况介绍（包括总投资，街道、园区与高校合作情况，硬件基础设施，建设模式等）： 管理体制构建（包括机构设置、管理团队、入园评价和孵化培育机制等）： 园区发展能力建设（包括公共服务体系建设、技术服务与转移体系建设、投融资体系建设等）： 建设特色和创新点（如根据学校专业设置的特点、行业特色、区域特色等因地制宜、加快发展的情况）： 大学科技园产业配套规划情况（包括产业转移机制、产业配套园区的建设等）： 三、创新创业环境 1、大学科技园现有基础（包括基础设施环境、孵化服务能力、入驻情况以及孵化成效等）： 街道（园区）为大学科技园的建设发展提供的环境条件（包括基础设施，金融、财税等配套优惠政策及管理指导作用）： 高校为大学科技园建设发展提供的环境条件： 四、现有条件和工作基础 单位团队建设 申报单位人才队伍建设情况，包括人员素质、人员结构及团队的合作精神（主要人员须列表介绍其姓名、性别、年龄、专业、学位、职称、单位、项目中承担的工作）。 主要人员 姓名 性别 年龄 专业 学位 职称 单位 承担工作 单位现有条件 说明项目承担单位的现有条件，包括硬件基础、自筹资金的配套投入能力，以往研究业绩，现有技术储备，产业化的业绩。 五、计划进度与经费预算 计划进度 描述项目实施的进度计划，包括总体进度及分步实施计划，说明完成各阶段工作所需的时间及达到的阶段目标，可加图表说明。 经费预算 根据项目实施进度，按年度编制资金来源预算，并按总经费编制项目支出明细，支出明细内容包括：项目前期费用、开发费用、研究费用、设备材料费用、会议费、差旅费、租赁费、其他费用等八项，对政府资金部分须单独列出明细表说明。 资金来源计划表 总计：万元单位自万元??申请科技拨款：万元?银行贷款：万元?? 其他：万元1 2 3 4 资金使用计划表 序号 类别 金额（万元） 1 项目前期费用 2 开发费用 3 研究费用 4 设备材料费用 5 会议费 6 差旅费 7 租赁费 8 其他费用 申请区科技拨款的用途： 六、风险分析 分析项目实施在政策、技术、市场、人才等方面的风险。 七、其他需要说明的事项 八、有关附件 列举包括附件名称、发证（件）单位、时间、主要内容摘要等内容。 序号 附件名称 发证（件）单位 发证时间 内容摘要 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 九、申报单位意见 盖章 年月日 十、共建高校意见 盖章 年月日 十一、主管部门意见 盖章 年月日 十二、区科技局意见 盖章 年月日 10