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应用技术 Ying Yong Ji Shu ·265· 航空维修如何预防和减少人为差错 郭劲松 山东航空工程技术公司青岛维修基地航线中队　山东　青岛　266041 【摘　要】　近年来航空维修差错成递增趋势，航空维修差错成为了诱发或直接导致飞行事故的重要原因之一，即使维修差错不是事故的直接原因，往往维修差错也是导致事故发生链中的一个环节，本文对维修差错进行分类和分 析，将有助于航空安全，尤其是对提出预防和控制人为差错具有很现实的意义。 【关键词】　航空维修；预防；减少差错 引言： 过对世界上发生的重大事故调查分析后提出的。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生 当今社会，人类科技和文明大发展，人类从事的生产活动越来越复杂，虽说人是生产系统中最灵活的，但也 都有关系，每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所以这些漏洞时，事故 是最容易受到干扰和消极影响的。因此，一旦由于某种原因使人的行为的结果超出了可接受的界限，就产生了差 就会发生。它揭示了事故的发生不仅与事故直接发生的生产活动有关系还与远离事故的其它层面的缺陷有关 错，给系统带来了不好的影响。近年来航空维修差错成递增趋势，航空维修差错成为了诱发或直接导致飞行事故 系，而且多数是管理类的缺陷，提示我们出现问题后我们不应该只是单独考虑人为差错的直接责任，而且还 的重要原因之一，即使维修差错不是事故的直接原因，往往维修差错也是导致事故发生链中的一个环节，我们将 考虑程序、制度上的不足，另外该模型也强调了在系统内增加人为差错防御屏障的理念，如加强平时工作的 维修差错进行分类和分析有助于航空安全，对提出预防和控制人为差错具有很现实的意义。 重复检查，复检、互检、功能测试等； 1.航空维修中的人为差错的概念 2.4 事故链模型。是国际民航组织 ICAO 防止事故手册上提出的概念。大事故极少是因为一个原因引起的，而 所谓航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修 是由许多因素象链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节裁断 人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷。从维修差错的定义我们可以看出，为了减少人为差错，我们需要的 就可以了。提示我们在考虑如何减少人为差错时要全面考虑和充分分析，利用头脑风暴等方法将所有有关因素和 就是找出行为偏离的原因和影响因素，从而有的放矢，制定政策，优化工作程序，找出解决的办法，避免问题的 风险都要考虑周全，不能片面的只是考虑维修工作的实施过程，而应考虑维修实施的整个过程，提前进行一系列 发生。 的风险预判，了解风险，制定风险规避措施，避免人为差错。 2.人为差错的理论模型 3.如何采取措施避免人为差错应考虑的因素 目前常用的人为差错的理论模型有 4 种：霍金斯 SHEL 模型、差错冰山理论、REASON 模型、事故链模型。 3.1 充分了解工作者的潜力和局限性，综合考虑各类外界因素，合理安排工作。作为人就有犯错误的可能， 2.1 SHEL 模式。该模式是 Elwyn Edwards 教授于 1972 年提出的，在这个模式中，方块界面的匹配与不匹配就 但不能使错误发展成为灾难性错误。人为差错是可以减少的、避免和消除的，在实际工