早产儿病情与治疗知情同意书.docVIP

姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号: 术前诊断: 拟行术式: 拟行麻醉: 预定手术时间: 手术负责人: 术者: 助手: 疾病介绍和治疗建议 该患儿为早产儿，目前还合并( )，于 年 月 日 时 分 入住我科。正在我病房进行抢救，目前病情为：□ 危 □ 重 □ 一般 （在相应情况前划√）。 我们将尽全力救治患儿，由于早产儿各脏器发育尚不完善，在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将进行密切监测，及时发现病情变化，积极救治。 在住院期间，我们可能对患儿做的相应检查有：□腰穿；□胸穿；□骨穿；□侧脑室穿刺术；□CT检查；□脑干测听检查；□超声心动检查等。 救治患儿时，必要时可能需要应用：□呼吸支持；□机械通气；□经外周静脉至中心静脉置管术；□输血及血制品（包括白蛋白，丙种球蛋白，血浆等）；□特殊用药如钙剂等；□胸腔闭式引流术；□侧脑室及硬膜下引流术；□高级抗生素；□静脉营养支持等治疗。 其他 （ ） 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策： 1)体温调节功能不完善，患有硬肿症，可能出现肺出血，危及生命，采取暖箱保温措施； 2)呼吸系统发育不完善，患有呼吸暂停，呼吸窘迫综合征，肺出血，支气管肺发育不良。可能出现呼吸衰竭，呼吸机依赖，氧依赖，肺功能异常，危及生命。需采用呼吸机辅助通气； 3)循环系统发育不完善，患有心功能不全，循环衰竭，持续胎儿循环，动脉导管未闭。可能出现心力衰竭，必要时可能需进行外科手术。采取强心，呼吸机辅助通气。 4)消化系统发育不完善，出现溢乳，呕吐，呛奶，腹泻，可能患有出血性坏死性小肠结肠炎，肠坏死，肠穿孔。采取部分或全胃肠外营养，必要时可能需进行外科手术 5)神经系统发育不完善，患脑室周围白质软化，脑室及周围出血，脑室扩大。可能出现脑瘫，智力低下。需保静，止血，营养脑细胞治疗，必要时可能需进行外科手术。 6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。 7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。 8)免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。 9)皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿刺置管。 10)视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。 11)其他（ ） 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险： （ ） 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我患儿将要