重症肌无力的发病因素及其诊治现状_医学论文.docVIP

重症肌无力的发病因素及其诊治现状_医学论文 重症肌无力的发病因素及其诊治现状_医学论文 【关键词】 肌无力发病因素诊治 重症肌无力（myasthenia granis，MG）是抗乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AchR）抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的神经肌肉接头（NMJ）处的自身免疫性疾病，其发生的关键在于机体针对AchR的免疫应答异常。国外流行病学调查显示MG的年发病率为7.4/10万［1］。本病可见于任何年龄，近年我国文献报道，患者发病年龄同期以儿童期多见，占MG56.4%，且发病年龄提前，多在1～5岁［2］。 　　1 重症肌无力的发病机制与影响因素 　　1.1 免疫学因素在MG中的作用 　　1.1.1 自身抗体的作用 　　 　　在90%的全身型的MG患者和30%的眼肌型MG患者血清中都能检测到AchR-Ab，称为血清阳性MG患者（SPMG）；此外，约有10%～15%的重症肌无力患者虽有典型的临床症状、电生理检查，有神经肌肉传导障碍、胆碱酯酶抑制剂等治疗有效的特点，但在血清中却检测不到AChR，称为血清阴性型MG（SNMG）。研究表明SNMG在儿童MG中更加多见，尤其是青春期前的儿童。研究证实，AchRb并非导致MG发病的唯一因素，有些学者在MG患者血清中检测出其他特异性非AChR，如抗肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体、抗丝蛋白抗体、抗胸腺抗体、抗骨骼肌抗体等，这些抗体在MG的发病过程中也可能起着相当重要的作用。1/3～1/2的SNMG患者中MuSK抗体阳性，MuSK抗体阳性患者均无AchR抗体。Andress等［3］提出反复检测血清中AchRab可能发现SNMG向SPMG的转变，Yoshikawa等［4］从体外细胞培养的报告中得到了同样的结果。 　　1.1.2 胸腺在MG中的作用 　　胸腺主要功能是免疫调节和免疫耐受，与MG发病密切相关。75%的MG患者都伴有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤。胸腺对AchR的免疫耐受破坏是激活和维持MG自身免疫反应的重要因素。 　　1.1.3 T细胞及细胞因子的作用 　　在MG患者外周血中发现有AchR特异性T细胞，胸腺中亦发现有更多数量的AchR特异性T细胞的存在。T细胞在调节重症肌无力AchR合成过程中起重要作用。 　　1.2 遗传因素在MG中的作用 　　 　　家族研究显示MG患者的亲属的发病危险度为2%～4%，显著高于普通人群的患病率。已发现一种家族性婴儿型MG，是一种常染色体隐形遗传性疾病，基因定位在17号染色体短臂13号位点上（17p13），其基因产物可能与乙酰胆碱释放的蛋白有关。 　　1.3 内分泌因素在MG发病机制中的作用 　　 　　激素与MG的关系中研究最多的是雌激素在MG发生中的作用。MG患者多见于育龄期女性，约占50%～70%，女性MG发生危象者比男性多（约为2∶1），提示女性激素可能在MG发病机制中有一定的作用。已证实胸腺细胞和T淋巴细胞内有雌激素受体［5］。睾酮（Te）和雌二醇（E2）对胸腺细胞有广泛影响，Carbone等［6］认为，雌激素可能通过胸腺内自身抗原激活的B细胞影响MG。 　　2 重症肌无力的诊断 　　2.1 诊断依据 　　 　　MG的诊断主要根据病史，典型的临床表现即受累肌肉活动后疲乏无力，经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解，具有晨轻暮重的特点，并且无神经系统其他体征。并具有下列条件之一阳性者可确诊： 　　2.1.1 药物实验 　　可选用硫酸甲基新斯的明，每次0.03～0.04 mg/kg肌注，新生儿0.1～0.15 mg，儿童用量0.25～0.5 mg，半小时内肌力改善为阳性。也可选用滕喜龙0.2 mg/kg肌注，症状迅速缓解者为阳性，10 min左右又恢复原状，因药物作用时间较短，小儿哭闹不易观察，故不适用于婴幼儿。 　　2.1.2 神经重复电刺激检查（repetitive sitmulation，RS） 　　检测神经包括面、腋、尺和正中神经。刺激频率为1、3、5 Hz，持续时间为3 s，结果判断用第4或第5波与第1波相比，如果诱发电位变化波幅递减等于或超过10%为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3～5 h后再作此项检查，其阳性率可能较高。 　　2.1.3 血清AchRab的检测 　　血清AchRab的检测是MG重要的参考依据，若阳性有助于诊断，若为阴性也不能排除MG。眼肌型、儿童型MG患者AchRab多为阴性。 　　2.1.4 胸腺影像学检查 　　胸腺是机体的中心免疫器官，胸腺CT或MRI检查可检出是否伴发胸腺瘤，对于选择个体化的治疗方案很有帮助。成人MG资料显示15%胸腺瘤、75%胸腺增生。 　　2.2 临床分型 　　 　　1958年Osserman首次提出MG的临床分型：Ⅰ型