顽固性高血压研究进展_医学论文.docVIP

顽固性高血压研究进展_医学论文 顽固性高血压研究进展_医学论文 作者：姬文慧 陆军 张渭 方纬明 钟宁 【摘要】 顽固性高血压(Rerfractory or risstant hypertension，rHTN)是指高血压病患者联用三种足量的包括利尿剂在内的降压药物治疗后，血压仍不能降至140/90 mmHg以下者[1]，又称难治性高血压。顽固性高血压在高血压患者中的发生率约为3.0%一32.5%，可由患者、医务人员和/或社会等诸多因素所致[2，3],对患者健康危害极大，必须采取积极、有效、安全、长期的治疗措施。 一 分类以及原因 1假性rHTN[2，3] 是指患者的实际血压水平并不高，由于多种因素导致的假性血压升高。常见的病因和诱因有。 1.1白大衣高血压 约有25%的高血压患者为白大衣性高血压。部分白大衣高血压患者即使接受3种或以上的降压药物治疗，血压仍居高不下，但回家后自测血压正常，或者24h动态血压监测结果在正常范围，多与患者紧张和交感神经功能亢进有关。 1.2假性高血压 多见于老年患者。 老年人的肱动脉等外周大动脉多有不同程度的硬化或者动脉粥样硬化，测量肱动脉血压时需要用更高的压力才能阻断肱动脉血流，导致所测血压读数高于实际血压水平。遇下列情况时应考虑假性高血压可能:血压明显升高而没有明显的靶器官损害；降压治疗后血压下降不明显但患者出现明显的头晕、乏力等“低血压”症状；超声等检查提示肱动脉有明显的硬化和/或钙化；肱动脉血压高于下肢动脉血压等。 1.3血压测量方法不正确 应严格遵循血压测量的有关规定，特别是要避免以下错误导致的血压测量不准确:袖带大小不合适，尤其是肥胖或上臂围粗大的患者使用了普通大小的袖带血压计袖带置于有弹性阻力的衣服外面放气速度过快听诊器胸件置于袖带内等。 1.4治疗的顺从性差 我们常常遇到下列情况：患者担心联合用药后如果以后血压再升高就“无药可治”；顾虑经济负担；嫌服药麻烦而“偷工减料”；认为只要无症状就没必要把血压降到正常；合并心脑血管病者认为降血压不如治疗心脑血管病重要；担心或已经有难以启齿的副作用（如性欲减退等）而又不告诉医生、自行停药[4]等。 2 真性rHTN 是指那些经规范治疗后血压仍不能降至目标水平的高血压患者。常见病因和诱因如下: 2.1未发现和/或未治愈的继发性高血压[5，6] 继发性高血压是由一定的基础疾病引起的高血压，约占高血压患者的1%一5%，近年发病率有升高的趋势。如肾实质性高血压、肾动脉狭窄、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、甲状腺功能紊乱等，其中以原发性醛固酮增多症较为常见，约占顽固性高血压的20%。其他少见的疾病还有高钙血症、类癌综合征、肿瘤、经期前综合征等。 2.2药物相关性rHTN[7，8] 2.2.1 药物剂量不足或选择不当 患者或医生担心药物副作用，不愿意增加降压药物剂量导致血压控制不好。降压药选择不当也是rHTN的常见原因，例如伴肾功能不全者反复使用噻嗪类利尿剂伴充血性心力衰竭者服用屈肼嗪(hydralazine)等强效血管扩张药。 2.2.2 耐药现象 长期应用某些降压药物时，可产生耐药现象。利尿剂可激活肾素一血管紧张素系统血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可导致高肾素血症和血管紧张素1(Angl)增高，诱发水钠储留直接扩张血管的药物可反射性引起交感神经张力增高、高肾素血症、肾源性醛固酮分泌增加等，使降压疗效降低。 2.2.3撤药综合征 突然停用可乐定、β受体阻滞剂等药引起的撤药综合征，可导致血压明显升高甚至可诱发高血压急症。 2.2.4药物的互相拮抗作用 长期使用大剂量的肾上腺皮质激素、β受体激动剂以及非甾体类消炎药，导致水钠潴留、心率加快以及拮抗前列腺素，使血压不易控制。 2.2.5 同时服用升高血压的药物 患者如果同时服用如避孕药、抑制鼻黏膜膜充血的药、抗抑郁药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药、甘草制剂以及壮阳类的中草药等均可使血压升高。 2.3其他非药物原因[2，3，6] 2.3.1肥胖 肥胖可致肥胖性肾小球硬化,增加瘦素、血管紧张素和胰岛素抵抗因子的分泌， 导致RHT。与非肥胖者相比，肥胖者发生RHT的风险增加50%。肥胖引起RHT的原因可能有水钠潴留、交感神经紧张、RAS系统活化等。体重减轻5 kg,收缩压和舒张压可分别下降6.0mmHg和4.6mmHg[9]。 2.3.2吸烟 吸烟可干扰降压药物的降压作用、抵销血压下降的益处。 2.3.3阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS） OSAS 是高血压独立的危险因素。60%一90%的OSAS患者伴有高血压，其中17%～83%患者因长期间歇性低氧血症、交感神经张力增高和肾素一血管紧张素一醛固酮系统亢进等诱发rHTN