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预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展_医学论文 预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展_医学论文 【关键词】 椎板切除 “椎板切除”是手术治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄等脊柱疾患中的常规步骤，但部分病例椎板切除部在术后愈合过程中所形成瘢痕组织可突入椎管，造成医源性椎管狭窄。当瘢痕与神经根外膜或硬脊膜形成粘连、产生压迫时，可使腰腿疼痛症状复发，导致手术失败，即出现“下腰部手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)”。其发生率高达6％～15％［1］。如何防止椎板切除术后硬膜周围瘢痕粘连成为目前脊柱外科领域亟待解决的难题之一。自1948年Key和Ford提出纤维化形成的前源学说，认为术后瘢痕形成来源于椎管前方损伤的纤维环开始。多年来诸多学者针对此项难题进行了大量的动物实验和临床研究，并取得了一定的成果，对预防此症的发生起到了积极的作用，现综述如下。 1 病因和机理研究 Key于1948年提出了纤维化形成的前源学说后，很多学者在此方面做了进一步研究；LaRocca于1974年提出了瘢痕形成的后源学说，并建立了椎板切除膜(laminectomymembrane)理论；90年代，Songer等［2］动物实验发现硬膜周围的纤维化既来自后方损伤的骶棘肌创面，亦来自前方损伤的纤维环和后纵韧带，后者的纤维瘢痕包绕神经根，导致侧方受累，由此提出了纤维化形成的三维立体学说；Robertson［3］则认为硬膜外纤维化是椎间盘摘除术后，在硬膜外腔引起的一系列炎症反应所形成的瘢痕压迫神经根及硬脊膜而出现的症状。 综合以上各观点可看出FBSS的发生与以下2大因素有关：(1)创伤 椎板切除术后所引起的医源性创伤，在术后切除部分修复过程中，血肿机化、瘢痕产生并形成压迫是发生FBSS的病理基础。而手术切除或损伤椎板、黄韧带、骶脊肌、周围脂肪等天然的钢性阻隔物组织，破坏了脊柱后部结构的完整性和稳定性［4］，失去了有效阻止椎板切除膜向椎管内前移再生，引起硬膜及神经根粘连成为FBSS发生的必要条件。(2)炎症 根据Robertson的理论可知FBSS的发生是手术局部损伤、血肿形成及炎症反应综合作用的结果［5～7］。创伤后的修复本身就是炎症反应过程，而损伤的部位、强度、损伤前后机体的机能状态则会影响炎症反应的强度。所以，椎管疾患病人术前全身机能状态，局部病变状况，术中手术损伤程度，术后治疗、护理、康复锻炼等都会影响到FBSS发生的机率。 2 预防方法的研究 21 手术改进 传统的手术行椎板切除后，使脊柱后柱的完整性、稳定性遭到很大破坏。椎管后部丧失了椎板、黄韧带形成的天然阻隔屏障，创伤修复过程中形成的瘢痕可直接突入椎管内，与硬膜、神经根粘连，引起腰腿痛症状复发。手术粗暴，损伤骶脊肌或硬膜外的脂肪层、术后渗血多、局部残留组织碎屑、线头、引流条等异物都可加重局部炎症反应，提高FBSS的发生率。而手术操作轻柔，减少出血，术后彻底冲洗、引流可减少瘢痕粘连的发生，提高手术效果。近年来流行的改进术式如保留黄韧带腰椎微创切除术、保留椎板加椎管内置管冲洗术［8］，开窗减压术［9］等，存在暴露范围不足等缺点，临床效果有待进一步证实。椎间盘镜、脊柱镜的应用，大大降低了下腰部手术对脊椎的损伤，但手术暴露范围小，并仍存在出血、瘢痕粘连等不足，而且部分病例术中仍需改为常规手术治疗。针对术后尽量恢复脊柱后柱的完整性，以保持其稳定性的要求，有学者提出了“腰椎切除回植术”、“自体椎弓重建术”［10］、“颈椎管扩大椎板成形术”。尤其是“双开门髂骨块成形术”，能更有效、合理地扩大颈椎管，使脊髓达到充分减压，并减少硬脊膜粘连和防止术后再关门之可能，同时保留棘突，为肌肉提供了良好的附着部位。在上述改进术式基础上，2001年宋跃明［11］应用羟基磷灰石(HA)代替髂骨行颈椎双开门扩大成形治疗，在获得上述优点的基础上，可避免因手术取髂骨带来的更多副损伤，并减少了因骨源多少要求对手术的限制。对于半椎板切除术，2004年陈昌伟等人［12］设计了“半棘突翻转造盖术”，术后保留椎管周径完整、保留部分棘突，具有屏障阻隔、稳定脊柱、保持肌肉附着等优点。但总的来说，目前的所有改进术式都存在着自身的缺点，且临床效果仍有待进一步证实，故未得到广泛推广。 22 防粘连材料 221 人工材料 2211 明胶海绵 明胶海绵是较早用于椎板切除术后预防硬膜和神经根周围的瘢痕粘连的材料，在Scheuerma等(1951年)和LaRocca等(1974年)的实验中收到了较好的效果，但以后不少学者的实验均证明明胶海绵植入后可达到止血的目的，但其结构不具备良好的屏障作用，不能有效隔离成纤维细胞与血肿达到防粘连效果。且有人在椎板切除部位行游离脂肪移植同时加用明胶海绵，发现移植的脂肪坏死明