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·158· 第五次全国创伤康复暨第七次全国运动疗法学术会议论文汇编 脑卒中康复治疗研究和技术进展 南京医科大学一附院周士枋 l卒中后时间窗：时间窗的含义因不同治疗目的而不同，如为提高急救成功率则卒中后时 间窗宜在6~8小时以内，但作为康复治疗较高有效率，则其潜在的治疗时间窗：上臂和手正常 在2--4周，也即在此期间进行治疗有可能功能恢复有较大的进展，如3月左右手功能恢复不明 显则其后可能更慢。6月直到2年以后一般通常认为很难有较大恢复。对下肢卒中后3月，600 有不同程度行走障碍，20％幸存者只能使用轮椅。以上时间窗的个体差异甚大。有报导有卒中 后2年从未接受康复治疗者，经康复治疗后仍可明显改善功能协调性。 2研究卒中后大脑可塑性研究的动物模型：有关卒中后功能的恢复大致有自发恢复，功能 代偿和功能替代；后两者均与大脑功能可塑性有关。自发恢复的机理据认为在卒中后卒中部位 除，功能恢复。为研究大脑可塑性，动物模型建立极为重要。过去常用鼠作实验标本，采用微 电极刺激，插入大脑皮质结构的V层(即皮质脊髓体层)进行各种观察。但作为脑卒中的慢 性期研究康复治疗或药物介入，观察其解剖和功能改变时，尤其观察上肢的技能活动，鼠即不 能满足要求。因此建议使用灵长类动物如猴，特别是鼠猴(squirrelmonkey，产于南美)，由于 其脑组织结构已有关于皮质运动区包括原发运动皮质区(MI)，运动前区，腹侧和背侧(PMv， motor area)在进行观察上肢伸展．取物试验 PMd)，辅助运动区和扣带区(cingulate (reach．and．retrieval task)中可在MI区出现充分的运动表达。后肢偏内，前肢偏外，脸面部 更偏外，这些与人类相近，且鼠猴大脑表面较平，无脑回，即使是中央沟，也仅为一浅沟，这 就使上肢表达均在相当暴露的大脑皮质，不是在沟回内。在实验中皮质内微电极刺激仍作为经 出马赛克样的运动区图(mosaic 大小直径的洞中取物，观察其反应。 3强制诱导运动在康复治疗中的价值：强制诱导运动(constraint．induced 大脑可塑性研究中证实有效恢复上肢技能的治疗方法。从动物(猴)实验中证实当一侧前肢躯 体感觉神经切断后即出现患肢的功能障碍——习得性不使用(1earnednonuse)。经一周限制正 常侧前肢运动，猴被迫使用中枢传入缺失侧肢体进行活动，且使用范围逐渐扩大，提示患肢从 原来的失用状态改变成使用状态，从大脑影象学观察中亦证实其有效性，即治疗组运动技能经 两周训练后较对照组显著提高(对照组未见提高)，2年后能力未见下降。类似结果在人体中 仅是简单的肢体运动，正在受到愈来愈多的重视。 年后得到推广并成功用于截瘫患者治疗。部分支持减重约为30％．--40％，步行速度为平均 力增高和协同运动。其相对禁忌证为：具有心脏疾病高危患者：有下肢深静脉栓塞：下肢关节 挛缩或强直。在治疗中注意点：必须防止躯体在支持带中扭转，指导下肢务必以足跟着地行走， 因此常需2名治疗师进行指导。由于是任务特异性，其有效性表现在行走能力、速度和耐力。 electrical 进展：在进行PBWST时同时进行功能性电刺激(phase-dependent 第五次全国创伤康复暨第七次全国运动疗法学术会议论文汇编 ·159· 头肌)，将活动平板改为踏板作上下活动的步态练习器(gaittrainer)。 5相关药物使用：经证实适当的药物治疗对功能恢复有利：早在1940年代已有实验认为 上腺素能，多巴胺能和5-羟色胺神经元来实现的，由于苯丙胺具有一定的副反应，因此，必须 注意：(1)剂量：苯丙胺的效应曲线呈现U形，即用量过小或过大时均无效，应用剂量为lOmg 参考，务必小心)。(2)时间：即患者时间极为重要。它仅适用于合适的时间窗内(有人建议为 可能会阻碍苯丙胺的对功能恢复的有利性。(4)效应与相伴的行为经验有关：对原有行为恢复 较好，但对新学会的动作可能不行。目前对苯丙胺的临床使用正在作循证观察，以肯定其效果 和正确使用方法。 周士枋：南京医科大学终生教授，主任医