华东师范大学医疗帮困补助金申请表.docVIP

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2018-04-13 发布于江苏
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华东师范大学医疗帮困补助金申请表.doc

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华东师范大学医疗帮困补助金申请表（本申请表只适合2009和2010级的学生，其他年级的不适用）学生本人填写申请人姓名：学号：性别：院系：宿舍：宿舍电话：手机：辅导员姓名：病情及诊治情况 1、医保范围内费用：元，医保核销费用：元 2、医保范围内费用：元，医保核销费用：元 3、医保范围内费用：元，医保核销费用：元 4、医保范围内费用：元，医保核销费用：元院系意见学生经济状况及表现签名：校医院审核学生生病诊治费用审核情况 1、医保范围内自费部分金额元。签名： 2、医保范围内自费部分金额元。签名： 3、医保范围内自费部分金额元。签名： 4、医保范围内自费部分金额元。签名：勤助中心意见 1、医疗帮困补助金补助元。签名： 2、医疗帮困补助金补助元。签名： 3、医疗帮困补助金补助元。签名： 4、医疗帮困补助金补助元。签名：医疗帮困补助金最终核销：元经办人：备注：1、此表一式两份，一份由学生本人保管，一份留勤助中心备案。 2、请用黑色或蓝色钢笔、水笔填写，字迹工整。