申请设立娱乐场所声明书.docVIP

申请设立娱乐场所声明书 一、本人申请设立以下营业性娱乐场所： 歌舞厅□ 卡拉喔凯厅□ 卡拉喔凯包房□ 游戏机房□ 游艺机房□ 文化游乐场□ 台球室□ 音乐茶座□ 音乐餐厅□ 其他项目□ 二、本人拟担任以下人员： 投资人□ 法定代表人□ 其他负责人□ 三、本人基本情况： 中国（大陆地区）人员填写 姓名 身份证号码 户籍所在地址 邮政编码 中国（港澳台地区）或外籍人员填写 中文姓名 外文姓名 国籍或地区 护照（或其他有效证件）号码 现住址 邮政编码 电话 传真电话 移动电话 四、本人声明 1、本人无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条所列的情形； 2、申办的娱乐场所不在《娱乐场所管理办法》第六条规定禁止设立的地点； 3、申办项目为舞厅、卡拉喔凯厅、卡拉喔凯包房、游戏（艺）机房的，周围200米范围内没有中小学校； 4、提交的所有申报材料真实无误。 本人愿对以上声明承担相应的法律责任。 附： 一、《娱乐场所管理条例》： 第四条 国家机关及其工作人员不得开办娱乐场所，不得参与或者变相参与娱乐场所的经营活动。与文化主管部门、公安部门的工作人员有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及近姻亲关系的亲属，不得开办娱乐场所，不得参与或者变相参与娱乐场所的经营活动。 第五条 有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的；（三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；（四）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。 第五十二条 因擅自从事娱乐场所经营活动被依法取缔的，其投资人员和负责人终身不得投资开办娱乐场所或者担任娱乐场所的法定代表人、负责人。娱乐场所因违反本条例规定，被吊销或者撤销娱乐经营许可证的，自被吊销或者撤销之日起，其法定代表人、负责人5年内不得担任娱乐场所的法定代表人、负责人。…… 二、《娱乐场所管理办法》： 第六条　娱乐场所不得设立在下列地点：（一）房屋用途中含有住宅的建筑内；（二）博物馆、图书馆和被核定为文物保护单位的建筑物内；（三）居民住宅区；（四）教育法规定的中小学校周围；（五）依照《医疗机构管理条例》及实施细则规定取得《医疗机构执业许可证》的医院周围；（六）各级中国共产党委员会及其所属各工作部门、各级人民代表大会机关、各级人民政府及其所属各工作部门、各级政治协商会议机关、各级人民法院、检察院机关、各级民主党派机关周围；（七）车站、机场等人群密集的场所；（八）建筑物地下一层以下（不含地下一层）；（九）与危险化学品仓库毗连的区域，与危险化学品仓库的距离必须符合《危险化学品安全管理条例》的有关规定。…… 申请人： 年 月 日