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寻找需要帮助的人——来深建设者关爱基金之重大疾病救助项目 申请表 求助者姓名 张三 性别 男 年龄 30 联系电话 135**** 身份证号码 445******* 户籍所在地 医疗费用总额 第几次申请 （申请月份） 累计资助金额 工作单位 （起止时间） **公司 2010年10月10日至2014年1月1日 患病名称 银行名称 （具体到支行） 中国银行深圳观澜支行 银行账号 ****** 推荐单位 *** 联系人 李一 联系电话 135*** 申请 救助 情况 说明 申请人签名： 年 月 日 推荐 单位 审核 意见 审核人（签名）： 推荐单位（盖章） 年 月 日 评审 小组 意见 盖 章 年 月 日 所需申请材料：申请者的身份证(第二代身份证正反面复印)、户口本和工作单位的有效证明（劳动合同、工作证或单位出具的工作证明）、医院提供的医疗费用单据原件及复印件各一份、提供以申请者身份证所开的交通银行卡复印件（申请者须在复印件上签字并加印手指摸）； 填表须知： 户籍所在地，是指申请者的户口所在地。 工作单位，是指申请者在深的工作单位，同时须注明在该单位工作的年限，如从某年某月至某年某月在何单位工作。 第几次申请（申请月份），指申请者第几次申请“来深建设者关爱基金”——重大疾病救助项目，非第一次申请者还须注明上几次申请的月份。 累计资助金额，是指以往申请该项目所获得的资助金总额。 推荐单位，指接收该申请材料的单位。推荐单位、联系人、联系电话均由该接收申请单位填写。 申请救助情况说明，即求助者基本情况介绍。 相关注意事项： 重复申请时，申请者所提供的医疗票据必须是上次申请之后发生的医疗费用，已用的医疗票据不能再用于重复申请。 对于有些不符合资助条件但又有特殊困难的申请者，评审小组审批时给予酌情处理的则只能申请一次，以后不能再重复申请。 申请者所提供的申请材料必须真实无误，一旦核实提供虚假材料或提供材料与原件不符者将不予受理。