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中区直驻邕机关事业单位职工生育待遇申报表 申请单位 （盖章） 姓名 身份证号 性别 准生证号 年龄 IC卡个人编号 （卡背面左下角） 4500 就诊医院 孕产项目（含计划生育） （√） 顺产 剖宫产 引产 人流 放环 取环 其他 申报生育医疗费用 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 元 经办人： 联系电话： 以 上 由 申 请 人 填 写 医疗 保险 经办 机构 审批 意见 经审核同意支付生育医疗费： 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 元 应付：住院费用： 扣除：住院费用： 门诊费用： 门诊费用： 合计： 合计： （章） 区社保局医疗保险经办管理处审核人： 年 月 日 区社保局医疗保险经办管理处复核人： 年 月 日 区社保局医疗保险经办管理处领导审批： 年 月 日 注意事项： 一、所需材料：1、申报表一份（单位盖章，申报金额为产前检查门诊与分娩住院发票总额）2、医保IC卡（验原件）3、计划生育服务手册（验原件）4、身份证及代办人身份证（验原件）5、出生医学证明（验原件，交复印件）6、产前检查门诊与分娩住院发票（验原件、交复印件）7、产前检查门诊费用清单（交原件，金额与发票金额一致）8、住院费用清单（交原件，金额与发票金额一致）9、门诊及住院病历（交原件，报销时退回）10、出院小结复印件 二、报销时限：费用发生半年内（住院者从出院之日算起），逾期不予报销。