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28．肺栓塞发病机制的新视角 天津医科大学总医院(300052)杨振文 静脉血栓栓塞症(venous veinthrombosis， 性回流障碍及其一系列相关病理生理改变的临床常见病，包括深静脉血栓形成(deep DVT)和肺栓塞(pulmonary 好发于下肢静脉，而PE主要是由于血栓形成后，脱落进入肺动脉所致，是致病和致死的主要原因。 绝大多数的PE患者易发因素以DVT、各类器质性心脏病、创伤及外科术后、某些恶性肿瘤及结 缔组织病等几率为高。 早在19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大要素是：静脉壁损伤、血流淤滞和凝血功能 异常引起的高凝状态，导致深静脉血栓形成，这理论一直沿用至今，目前认为DVT为PE发病的主要 基础病因。刨伤、手术可增加DVT及PE的危险，这是由于创伤及手术打乱了凝血平衡导致血液高凝 状态；术后肢体固定，血管损伤，修复障碍等因素均可促进PE的发生。 各类器质性心脏病伴发的PE中，常见于心房颤动伴心力衰竭患者，其血栓性栓子可来自右心房、 右心室或深静脉系统，这与心力衰竭后静脉内血液淤滞有关。恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病之间有着生物 学关系，肿瘤患者PE发生率显著增加。慢性阻塞性肺病(COPD)本身易合并肺小动脉原位栓塞，同 时COPD患者多为老年，吸烟者比例高，活动减少，长期低氧血症，继发红细胞增多、血液高凝、血 管损伤等都为PE的危险因素。 较为常见；妊娠及产后的静脉血栓栓塞(VTE)与凝血因子和纤维蛋白溶解改变有关；避孕药能引起 凝血因子、血小板、纤维蛋白溶酶系统活化，使VTE发生几率增加。 近年来随着对肺栓塞发病机制的不断研究，一些可能和PE有关的危险因素在逐渐被认识和探讨， 以炎症反应和代谢因素为主要研究方向。 在DVT的急性期和慢性期，所发生的炎性反应对内皮细胞的损伤，激活血小板凝集以及影响局部 血流动力学的作用日益受到重视。这些病理生理改变对静脉血栓的病程进展、转归和预后均有着重要影 响。在血栓形成过程中，静脉内膜损伤可导致内膜下基质暴露，激活凝血酶、ADP等促凝物质释放的 同时，还可通过血管外的组织因子(tissue 择素糖蛋白配体1(P-selectinligand glycoprotein 面，激活血小板凝集，促进局部纤维沉积、血栓形成和发展。提示P一选择素和TF的表达，与血栓形成 过程中的纤维蛋白原和纤维蛋白的转化以及血小板激活、凝集有着重要关系。此外，某些蛋白的表达在 静脉血栓形成过程中有着重要的调控作用，如抗GRP78自身抗体与GRP78结合后可通过促进钙离子 从内质网释放后增强TF的凝血活性，阻断GRP78蛋白介导的信号通路，有助于减少这一类型VTE发 生的风险。 栓塞的病因，但其中机制目前尚未完全阐明。 荷兰研究者调查了不同催乳素水平人的静脉血栓发生危险。研究表明，催乳素水平与静脉血栓呈剂 量依赖性相关，其因果关系需要进一步研究。还有学者研究表明，在骨折应激状态下的患者，氧化型低 密度脂蛋白，低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及脂蛋白a水平升高与DVT明显相关。 一57— 目前通过应用基因微阵列分析与VTE发病相关的基因有许多，如凝血因子V的Leiden变异、凝 血酶原基因变异、蛋白C或蛋白S的功能障碍等，如能从中筛出一些具有特定指标意义的特异基因， 将会有助于应用基因诊断和评估VTE。 对于肺栓塞发病机制的认识，将从已知的常见病因，转向从代谢、内分泌等角度，最终明确基因在 VTE发病过程中的作用、拓宽我们对PE发病机制的新视野。 一58—