212砌筑砂浆配合比设计检验委托单100701.docVIP

佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心 砌筑砂浆配合比设计检验委托单 委托单位 条形码编号 样品处理意见 □退样 □不退样 第 一 联 ： 白 色 检 测 中 心 存 第 二 联 ： 黄 色 委 托 方 存 工程名称 样品外观状态 □合格 □不合格 保密等级 □一般 □特殊 工程地点 □中心城区 □勒流 □陈村 □龙江 □北窖 □杏坛 □均安 □乐从 □其它 样品来源 □有见证取样送检 □无见证取样送检 □质监抽检 □委托抽检 送样人 （签名） 证号 联系电话 见证人 （签名） 证号 联系 电话 样 品 信 息 检验依据 JGJ 98-2000 样品编号 工程部位 砂浆种类 强度等级 批量 稠度(mm) 分层度(mm) □水泥砂浆 □水泥混合砂浆 □水泥砂浆 □水泥混合砂浆 □水泥砂浆 □水泥混合砂浆 原材料状况 对应的样品编号 品种 产地（牌号） 等级(规格) 掺量（方式） 备 注 水泥 砂 混合材 外加剂 注意事项 采用的砂性能不符合委托单所填写的规格(等级)时，您是否需要 更换 该材料，另选取合适规格的材料送检进行配合比设计检验。 □更换 □不更换 客户要求： 复核人 表号：TR-C-212 委托编号： 委托日期： 年 月 日 说明：1、送检样品如果是重检或复检的，委托方要在备注中特别注明原样品编号。 2、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。 3、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 5、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。 6、本站保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。7、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话 服务热线 传真