此致：星展（台湾）商业银行股份有限公司 To-DBS Bank (.docVIP

此致：星展銀行To：DBS Bank Ltd 申請人委請 貴行提供本申請書所列 貴行內轉帳服務，並申請人已收到並於合理期間詳閱及瞭解 貴行關於帳戶之條款條件(包括但不限於開戶總約定書之一般約定事項相關約定事項)。申請人瞭解且同意受該等條款條件(含其後之修訂、增補及/或替代條款)之規範。The Applicant hereby requests and authorizes the Bank to provide services applied in this application form and the Applicant has received, and has been given a reasonable period to read the relevant terms and conditions issued by the Bank governing the account (including but not limited to the general terms and terms of the Bank’s Terms and Conditions Governing Account). The Applicant has understood these terms and conditions and hereby agrees to be bound by them (including subsequent amendment, supplement and/or replacement thereof) . 　　　　　　　　申請日期Instruction Date年月日明細 () 1. 解款行Beneficiary Bank: 銀行分行 2. 受款人戶名Beneficiary Name: 3. 受款人帳號Beneficiary A/C#: 4. 付款明細附言(用途) Payment Details 申請明細 (Application Details)A/C#: 2. 匯款金額Amount in Words: 拾 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 3. 匯款金額Amount: 拾 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 4. 手續費由扣款帳戶扣除Charge A/C 其他 Others: (如未指示，視為勾選由扣款帳戶扣除) 5. 備註 Remarks : 申請人資料 (Information) 1. 申請人名稱 Name: 2. 統一編號 Applicant Tax# 3. 聯絡人姓名: 4. 聯絡電話 Telephone Number: 申請人申請人(同帳戶持有人)Applicant’s Authorized Chop(s)/Signature(s). 說明： 入戶匯款請申請人自行通知收款人。 若遇跨行通匯線路故障致無法於當日匯出時，本行將通知申請人。 申請人應填寫要項，務請填寫正確，倘發生錯誤而遭退匯時，本行並得加收退匯匯費。 上列各填寫項目請申請人以正楷填妥。 銀行專用 □本行確認客戶　1. 認識匯款／約定轉入帳戶之受款人 2. 辦理匯款／約定轉入帳戶目的正常 驗印 經辦(Maker) 主管(Checker ) 客戶聯絡窗口/電話/日期時間 本行確認人員 ver4.0 Page 1 of 1 新台幣匯出匯款暨取款申請書 Application Form for NTD Withdrawal and Outward Remittance 整 整 客戶免付費服務及申訴專線: 0800-808-889 傳真專線 FAX: (02) 6612-9268