规范病案专业标准用语初探.pdfVIP

还有一些患者不带任何证件由熟人或者是原来的主治医生打招呼复印，甚至有医生把病案私自借出后为自 己的朋友或病人复印，然后带着复印件要求盖病案室复印章。 3防范措施 3．1加强病案管理工作中的保密及复印制度病案属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部互妒。因 此病案管理也必然具有档案工作最基本的特性—保密性，我们在病案管理工作中，必须制定完善有效的保密 制度，做好保密工作。病案资料一旦归档入库，任何人都将无权以任何理由进行查阅和复印。对复印病案资 料的申请人必须经过严格的审核，通过核实申请人有效身份的证明后，方能对病案资料进行复印，并且对复 印过的病案资料进行逐—登记、盖章并签名。对于不在病案室复印的病案资料—律不给予盖复印章。 3．2加强病案归档的及时性和完整性临床一线的医务人员要树立起“我把第一关”的观念，在保证病案 书写质量的同时还要保证病案的完整性阎。病案室对病案的回收工作应给予足够的重视，对一些经常迟交的 医生，要做到专人负责催缴，多打电话，累教不改的，甚至可以进行经济处罚。对于一些外科手术病理报 告单未回的病案，采取先回收病案，等病理报告单送到病案室再进行装订，以免影响病案归档。 3．3规范病案管理的借阅制度严格制定病案借阅管理制度，借阅人必须为本院医务人员，并做到电脑和 借阅本双登记签名，严禁实习、进修、非医务人员借阅病案。同时规定借阅时限，到期未归还的病历，一 定要做到先电话提醒。过期不归还者，给予罚款处理。’． 3．4规范病案内容的书写要求医护人员严格按湖北省病历书写规范及时完成相关的病历资料。严禁 涂改，一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的笔迹。定期开展病案质量评比，制定 严格的奖惩制度，并对病案质量情况进行综合讲评，奖励优秀科室和个人。 35提高病案管理人员的法律意识病案管理人员以法管好用好病案资料是其主要职责?。病案管理者应具 有高度的责任心和法律观念。随着病案的公开、患者享有充分的知情同意权，可以复印病案的客观资料， 这些规定无疑为患者充分维护自己的合法权益提供了重要的法律保障。因此在病案的回收、整理装订、录 入、质控及归档借阅的过程中都要严把每个环节的质量关，确保病案资料的真实完整。 3．6提高病案管理人员的业务水平现代的病案管理人员需要具备较高的专业素质，包括具有医学知识、 现代化管理和经营知识、信息技术和电子计算机技术、统计学、心理学、医学外语等，是集各种知识于一 身的复合型管理专业人员门。所以病案管理人员应努力学习病案及其它相关的知识，通过系统地学习，才能 全方位提高人员素质，提高病案管理水平。使病案信息得以高效规范化利用。 参考文献 [1】刘爱民．病案信息学[M]．第1版北京：人民卫生出版社，2009：360． [2】徐惠．病案管理中树立主动服务理念[J】．中国病案。2010，11(6)：8． [3】张筒，冯美妍，孙伟．病案复印中相关问题分析及措施研究[J]．中国病案，2006，7(7)：13_15． [4】张生荚．谈病案质量与医疗纠纷口]．中国病案，2004，5(10)：2．5． [5]王岚．维护病案的完整性啪．中国病案，2009，10(6)：11． [6]苟淑梅，孙谟能加强病案的法制化管理cJ]．中国病案，2009，lo(2)：19． [7]冒秀≥邑病案管理现状及发展趋势口】．中国病案．2009．10(1)：4． 规范病案专业标准用语初探 100039北京市武警总医院王森任建玲刘汛汛 摘要目的规范病案专业用语，避免口语、俗称、简写及概念模糊等不规范用语造成的信息交流和沟通问题。方法对 不同层次病案管理人员、临床专业人员撰写的论文中不规范、不标准以及存在概念模糊的问题进行归纳分析。结果由于地 区文化差异及长期用语或简写养成习惯，作者撰写的病案专业论文中医学术语不规范；常用词汇、词条不标准，似是而非。 甚至概念模糊；使读者难以理解，甚至产生误导。结论规范病案管理专业用语，有利子不同专业、不同层次的读者对病案 管理专业论文的理解，易读、易懂、易通．便于引用，便于信息交流，为期刊进人sci系列打下基础。 关毽词中国病案；专业术语；统一标准；规范用语 8 随着国家卫生部病历书写基本规范的颁布，明确规范了病历书写的相关要求，也规范我国医疗机 构病历书写行为；规范的颁布，给中国病案)杂志论文书写用语、用词、词汇和词条的标准应用启示 很深；撰写专业论文要使用标准的词汇和医学专业标准术语，使病案管理专业论文用语标准、规范和统一， 有利于国内及国际信息交流。对