外侧小切口有限内固定治疗部分塌陷移位性跟骨骨折_临床医学论文.docVIP

外侧小切口有限内固定治疗部分塌陷移位性跟骨骨折_临床医学论文 外侧小切口有限内固定治疗部分塌陷移位性跟骨骨折_临床医学论文 【摘要】 探讨外侧小切口行有限内固定治疗部分塌陷、移位性跟骨骨折的疗效。［方法］ 2003年2月～2007年1月共用外侧小切口加有限内固定治疗25人（27足），显露距下关节面，以距骨和部分未塌陷的距下关节面为参照恢复距下关节面，经皮多枚克氏针恢复跟骨角，有限内固定维持固定。［结果］术后随访10～25个月，参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统评定, 平均89分。24足正常愈合，3足延迟愈合，无皮缘坏死, 无感染病例。［结论］ 外侧小切口结合有限内固定治疗跟骨骨折是一种有效方法，减少了对周围组织的干扰，且有利于关节面及跟骨外形的复位, 减少并发症的发生。 【关键词】 跟骨骨折 小切口 内固定 跟骨骨折的治疗方法种类繁多, 目前有移位关节内骨折多倾向于切开复位内固定, 以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进行复位。暴露多采用常规的大“L”形切口,行钢板内固定。 本院从2003年2月～2007年1月对收治的25例27足关节内跟骨部分塌陷移位性骨折采用缩小外侧切口配合有限内固定的方法治疗, 跟骨复位良好, 切口并发症少, 效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 　　2003年2月～2007年1月，收治部分塌陷性跟骨骨折患者25例，男17例，女8例,年龄30～55岁，平均42岁, 坠落伤21例, 车祸伤4例, 双侧跟骨骨折2例, 合并有脊柱、骨盆及肢体其他部位损伤6例。本组均为后距下关节面部分塌陷移位性跟骨骨折。按Essex分型均为Ⅱ类关节内骨折, 按Sanders分型Ⅱ型12足, Ⅲ型12足, Ⅳ型3足, 手术距受伤时间5 h～38 d, 平均6 d。术前均拍摄跟骨侧位、轴位X线片及CT平扫加矢状位断层扫描。内固定方法: 单纯克氏针固定22例，克氏针加螺钉固定3例，钢板固定2例。 1.2 治疗方法 患者采用仰卧位或侧卧位均可, 手术在止血带下进行。术前可行跟骨外观进行简单整复，屈膝90°，双手握住跟骨结节两侧，向后侧、跖侧牵拉，并左右摇摆数下。以外踝尖、跟距关节、跟骰关节为参照，取跟距关节下1 cm的短横形切口，根据骨折线可前后延长， 术中各层均锐性切割,保护腓肠神经, 尽量不打开腓骨肌腱鞘，在该肌腱鞘“桥”下操作，若无跟骰关节损伤切口至跟骨前半部即可，往往跟骨外侧有一相对完整的外侧壁，将其适度剥离，打开外侧壁，可见跟骨后下关节面除塌陷向前翻转外，多伴有左右翻转。将患足适度内翻，即可显露后距下关节面的内侧部分，首先确定其与相应的距骨关节面关系是否正常，后以距骨关节面及距下关节面的内侧部分为参照，将外侧骨折块或用骨刀撬起塌陷的跟骨后距下关节面骨折块行解剖复位，有骨缺损, 取用髂骨或人工骨植入填充, 螺钉或克氏针固定。 因其占据面积小, 创伤有限, 不需大范围剥离, 若骨折塌陷严重, 高度不容易恢复, 另1～2根克氏针通过跟骨结节大骨折块协助复位，纠正B角,设法做侧方挤压，矫正跟骨增宽及内外翻畸形，用1～2枚克氏针从跟骨结节穿后距下关节，固定到距骨上。若跟骨前部骨折，复位后用1～2枚从跟骨结节后方横形穿入，固定到骰骨上。克氏针折弯剪短留在皮外 ，切口关闭后内外侧切口均放置引流,适当加压(图1a～1f) 。 1.3 术后处理 前后石膏托固定膝关节功能位,踝关节跖屈20°位。6 h后即让患者活动足趾，4～6周（拍片骨折线模糊）后去石膏，不负重活动踝关节，8～10周开始逐渐扶双拐-单拐-弃拐行走锻炼，直至完全恢复。整个功能锻炼过程在医生指导下，进程及去除内外固定物的时间根据患者情况不同区别对待。 1.4 统计学处理 采用配对t 检验对在术前及术后X 线片上测得的B角、Gissane 角和跟骨宽度进行统计学分析, 0.05 为差异有统计学意义。 1.5 疗效评价 采用跟骨侧位、轴位X线片评估关节的复位及跟骨外形的恢复情况。术后疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准（AOFAS Ankie）［1］。满分为100分，疼痛占40分，功能占50分，踝-后足排列占10分。 图1 患者,男, 46岁, 部分塌陷性、移位跟骨骨折 图1a 术前X线侧位片，外侧关节面塌陷 图1b 跟骨轴位片 图1c、d 跟骨矢状位CT 图1c显示内侧关节面未塌陷，d显示外侧关节面明显塌陷、移位 图1e 术后关节面及B角恢复 图1f 术后取出克氏针后半年 2 结 果 本组手术顺利, 达到或接近解剖复位, 固定牢靠,B角、Gissane 角和跟骨宽度术后均明显改善, 术前B角为10.36°±8.23°,术后为28.33°±6.21°；术前Gissane角为108.26°±10.53°,术后为118.33