外阴癌前哨淋巴结活检技术进展_临床医学论文.docVIP

外阴癌前哨淋巴结活检技术进展_临床医学论文 外阴癌前哨淋巴结活检技术进展_临床医学论文 【摘要】 外阴癌前哨淋巴结活检技术可确保肿瘤外科治疗效果的同时，提供精确肿瘤分期信息，使用该技术能对改变传统妇科肿瘤外科手术扩大化的临床实践，并影响外阴癌患者的生存质量。联合检测技术(蓝色染料+放射性示踪法)可达到很高的准确性和较低的假阴性率，对T1或T2期，小于4cm，浸润深度小于1mm的外阴鳞状细胞癌患者给予前哨淋巴结活检具有较好的安全性和准确性。本文就此综述了国内外最新研究进展。 【关键词】 前哨淋巴结;外阴肿瘤;淋巴转移 外阴癌占女性恶性肿瘤的0.5%以下，占女性所有生殖道原发性恶性肿瘤的3%～5%。以鳞状细胞癌为绝大多数，其余为恶性黑色素瘤、巴氏腺癌、Paget病及汗腺癌、基底细胞癌等。此外，尚有为数不少的转移癌[1]。外阴癌的治疗以手术治疗为主，外阴癌原发肿瘤大小和阳性淋巴结是影响其生存率最重要的预后因素[2]。标准治疗仍是包括腹股沟淋巴结切除术在内的根治性手术[3]。仅25%～35%的早期外阴癌患者实际上发生了淋巴结转移，并可从腹股沟淋巴结清扫中获益。对所有外阴癌患者施行髂腹股沟淋巴结清扫术并不能使所有患者获益，反而可能面临切口感染，裂开及慢性淋巴肿等并发症。 　　对早期小肿瘤直径小于1cm者，五年生存率高达90%;而传统手术方式是外阴广泛切除加双侧浅﹑深腹股沟淋巴结切除术存在发生严重并发症的可能，部分Ⅰ、Ⅱ期外阴癌患者可能接受了不必要的腹股沟淋巴结清扫术。基于保证手术治疗效果，并尽可能保留患者的器官形态和功能的目的，前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)活检技术是一种可望用于准确判断腹股沟淋巴结转移的实用技术而受到妇科肿瘤学家的极大关注。本文就此做一简要综述。 　　1 前哨淋巴结的概念 　　1977年，Cabanas在阴茎癌中第一次提出“前哨淋巴结”的概念，它是接受损伤处淋巴引流的第一站淋巴结。理论上来说SLN为原发肿瘤淋巴道转移必经的第一站淋巴结。若前哨淋巴结无癌转移，则此引流淋巴链无癌转移，亦无需清扫;若前哨淋巴结有癌转移，则需完全的解剖性淋巴结清扫。前哨淋巴结在恶性黑色素瘤、乳腺癌等得到公认并付诸临床应用。 　　2 前哨淋巴结活检技术 　　前哨淋巴结活检技术是术中淋巴结成像和传统病理学方法的结合，包括淋巴结成像显示最有可能包含转移灶的淋巴结，切取该淋巴结并行术中冰冻等决定原发癌是否有转移。术中淋巴结成像有放射性示踪剂法和蓝色染料法两种方法。使用的蓝色燃料包括异舒泛蓝，紫罗兰，亚甲兰等;放射性示踪剂包括Tc放射性同位素结合纳米颗粒，包括胶体硫或人白蛋白等。为提高外阴癌SLN的敏感性，目前认为应选用生物活性染料一放射性核素联合示踪技术，即术前使用放射性示踪剂的淋巴闪烁扫描和术中蓝色染料技术[4-5]。 　　3 前哨淋巴结活检的超分期(Ultrastaging) 　　前哨淋巴结的评估方法通常采用术中冰冻切片，即刻决定是否行腹股沟淋巴结清扫术，但敏感性仅80%。因所有研究均提示腹股沟淋巴结局部复发的死亡率较高，因此外阴癌的淋巴结受侵评估不允许错误发生，SLN的可靠性有赖于蓝色染料及放射示踪剂的精确注射及对获得淋巴结标本的术后精确全面的组织病理学分析。包括连续薄层切片和免疫组织化学法可检出常规HE染色阴性的前哨淋巴结中的微转移灶。对常规HE染色阴性的标本进行超薄连续切片和对细胞角蛋白抗原等免疫组织化学染色以精确判断是否存在单个或小簇状转移灶的技术称为“超分期技术(Ultrastaging)”[3, 6]。多数研究认为，超分期技术有利于发现微转移灶，降低假阴性率。 　　4 早期外阴癌前哨淋巴结活检的安全性和准确性 　　2008年，Ate Van der Zee等总结了自2000年3月到2006年6月，欧洲15个医疗中心对403位肿瘤小于4cm的外阴鳞状细胞癌患者实施前哨淋巴结活检术以评估对前哨淋巴结阴性的外阴癌患者不给予腹股沟淋巴结清扫的安全性[5]。该多中心研究采用放射性示踪剂法和蓝色染料法相结合淋巴结显像法，如切除前哨淋巴结病理学阴性则观察随访。其中，259位局灶性外阴癌患者前哨淋巴结活检为阴性，平均随访35个月仅有8个(2.9%)腹股沟淋巴结复发。这组患者3年生存率为97%。本研究中，腹股沟复发率在因前哨淋巴结阴性未施行淋巴结清扫组和早期外阴癌施行淋巴结清扫术组具可比性。短期内切口裂开在活检组和淋巴结清扫组分别为11.7 %/34 %(0.0001)，蜂窝织炎4.5 %/21.3 %(0.0001)。该研究表明，早期外阴癌前哨淋巴结活检的安全性是可接受的。 　　Hampl等研究表明，对127例T1–T3外阴癌患者的125例SLN活检，39例清扫淋巴结阳性者中36例SLN活检阳性，敏感性为92.3%[7