多脏器功能不全非清髓异基因外周造血干细胞移植1例的临床观察与护理 _临床医学论文.docVIP

多脏器功能不全非清髓异基因外周造血干细胞移植1例的临床观察与护理 _临床医学论文 多脏器功能不全非清髓异基因外周造血干细胞移植1例的临床观察与护理 _临床医学论文 【关键词】 多脏器功能不全 　　【摘要】 对1例多脏器功能不全患者进行非清髓异基因外周造血干细胞移植的临床观察与护理。结果经过三次STR基因型鉴定受体的DNA已完全转化为供者型。提示非清髓异基因外周造血干细胞移植由于预处理剂量相对较小，毒副作用相对较轻，扩大了接受移植的人群，是临床上治疗血液系统恶性肿瘤的一个新方法。 　　关键词 多脏器功能不全 非清髓 异基因外周 干细胞移植 观察及护理 　　异基因外周造血干细胞移植是目前根治血液系统恶性肿瘤最有效方法之一，它分为清髓性和非清髓性（NST）两种。前者由于毒副作用严重、移植风险大，使患者不易耐受;后者主要通过受体与移植细胞之间双向免疫耐受来达到清除肿瘤细胞的目的，由于它预处理较前者弱，患者易于耐受，因而在临床得到广泛应用。我科开展了首例高龄且合并多脏器功能不全者非清髓异基因外周造血干细胞移植，移植后26天，STR基因型鉴定受体的DNA已完全转化为供者型。 　　1 病例介绍 　　患者，女，44岁，因“头昏、乏力2个月”于2002年12月30日入院。既往有冠心病、心功能不全;入院后查体:体温36℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg，空腹血糖9.0mmol/L，B超结果提示:脂肪肝。肝功能常规检查示:谷丙转氨酶96U/L，血常规示:白细胞2.7×10 9 /L，红细胞2.56×10 12 /L，血小板100×10 9 /L，血红蛋白40g/L，幼稚细胞30%，行骨髓细胞学检查提示:“原始淋巴细胞、幼稚细胞为60%”，诊断为（1）急性淋巴细胞性白血病L 2 型，B细胞性;（2）2型糖尿病;（3）肝功能不良。给予“长春新碱+柔红霉素+左旋门氡酰氨酶+强的松”（VDLP）方案化疗及降糖、护心、保肝等对症支持治疗，1个疗程后骨髓象完全缓解，而后予以“VDLP”方案、“足叶乙甙+阿糖胞苷”方案、大剂量“甲氨蝶呤”等方案巩固强化治疗并行鞘内注射，2004年1月6日在我科行非清髓异基因外周造血干细胞移植。 　　2 移植过程 　　2.1 预处理 移植前第10～5天（-10～-5天），使用氟达拉宾50mg/d;移植前第6～3天（-6～-3天），抗胸腺细胞球蛋白（ATG）100mg/d;移植前第6～4天（-6～-4天），马利兰74mg，q6h;移植前第5～4天（-5～-4天），阿糖胞苷0.5g/d。 　　2.2 预防移植物抗宿主病 环孢霉素A（CsA）111mg/q12h连续14天，从移植前第1天开始静脉注射至移植后第10天（-1～10天），CsA口服时改为2ml，每日2次;甲氨喋呤于移植后第1天开始用，+3、+6、+11天分别使用25、20、17、17mg静脉注射，+2、+4、+7、+12天使用甲酰四氢叶酸钙解毒。 　　2.3 供体干细胞动员 供体为其胞姐，女，53岁，“HLA”配型全相合，“ABO”血型，供者为“O”型，受者为“O”型。供者每天使用刺激因子-惠尔血300μg皮下注射，瑞白200μg皮下注射，共7天。于注射第5、6、7天用COBE-SPECTRA细胞分离机分离外周血干细胞3次，循环血量分别为7965ml，8038ml，7940ml，采集外周干细胞分别为81ml、60ml，90ml，3次总量为5.63×10 8 /kg。 　　2.4 支持疗法 （1）细胞因子:惠尔血300μg/d，+7天开始皮下注射，至+20天后改为150μg/d，至+22天。（2）成分血输注:于移植后第4天、第8天、第11天分别给予经辐射少白细胞血小板1人份。（3）预防感染:明竹欣0.3g，每日1次，磺胺1.0g，每日2次，氟康唑0.1g，每日2次，环丙沙星0.25g，每日3次，更昔洛韦350mg，每日1次。全环境保护49天（-13～+36天）。（4）药物不良反应的预防:使用ATG同时用地塞米松预防其血清学反应，5mg/d;服马利兰前1天开始服用苯妥英钠0.1g，每日3次，预防惊厥，至马利兰停用24h后停药，持续静脉滴注凯时20μg，每日2次，-13天开始用药预防肝静脉闭塞病 ［1］ 。 　　3 结果 　　供受者于移植后26日抽血行STR基因型鉴定，结果示患者被检测DNA12个位点全都转化为供者型，证实供者干细胞在患者体内存活。在整个移植过程中，患者没有出现很严重的并发症，在移植后第13天即转化为嵌合性植入。患者于移植后3个月来我科复查，血象及骨髓细胞学检查示符合骨髓完全缓解的标准。到目前为止，患者先后经过3次STR基因型鉴定，结果均为受体的DNA已完全转化为供者型，效果较为理想，目前暂未行供者淋巴细胞输注（GVD）。 　　4