儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展_临床医学论文.docVIP

儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展_临床医学论文 儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展_临床医学论文 【关键词】 肱骨髁上骨折；肘内翻；儿童 儿童肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，是松质骨与皮质骨交界处。肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，约占儿童全身骨折的26.7%，占肘部损伤的72%。其中以伸直型多见，约占95%，伸直型中又以尺偏型多见，易并发肘内翻畸形［1］，影响肘部的外观及功能，越来越受到临床重视，随之产生的治疗手段也越来越多样化。现就近年来国内外有关肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的概况作一综述。 一、对肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的认识 1.发生率 　　肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症，发生率为3%～57%，平均30%［1］。金德富等［2］根据手术入路分肘内侧切口、肘外侧切口以及肘后侧切口对肱骨髁上骨折进行治疗，结果三种手法入路的肘内翻发生率分别为16.2%、17.1%和80.6%。肘内翻发生率与骨折移位情况有密切关系，尺偏型更易发生肘内翻，林伟枫等［4］对肱骨髁上骨折并发肘内翻的 44 例患者分析，发现有29例为尺偏型骨折未获得纠正。国内外文献报告的肘内翻发生率参差不齐，有人认为其原因除了X线测量上存在误差外，与各家收治的骨折类型上存在统计学差异，以及未按骨折分型进行分类统计有关［5］。 2.肱骨髁上骨折分类标准 　　1931年Felsenerch提出的分类标准至今仍被临床应用：Ⅰ型：无移位或几乎无移位；Ⅱ型：有移位，但骨折面间有接触；Ⅲ型：骨折面间无接触。国内尚无统一分类标准，朱盛修（1982）按骨折移位情况分为4类：Ⅰ类为骨皮质无移位或称位很轻，无旋转 或成角；Ⅱ类有轻度侧、后方移位，同时有旋转或成角；Ⅲ类有明显侧、后方移位超过1/3，同时有旋转或成角；Ⅳ类完全错位，骨折断端无接触。陈博昌（1995）改进Gartland分类标准：Ⅰ型无移位；Ⅱ型移位但骨折片有接触；Ⅲ型严重移位骨折无接触。并根据Ⅱ、Ⅲ型中远端骨折片向尺、桡移位分为二亚类，即ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB。 　　3.肘内翻发生机制 　　1996年simth在实验研究中证实骨折远端的内翻倾斜是造成提携角变化的最主要原因，labelle等在临床中发现肱骨髁上骨折远端内翻倾斜是发生肘内翻的原因［6］。吴银生等［7］认为各种因素造成的骨折远端的内倾是引起肱骨髁上骨折并发肘内翻的重要原因,Baumann角可作为判断骨折端是否发生尺倾的指标。Maylahn和Fahey质疑这种观点，他们对骨折6个月至1年后的病儿用X线作检查，并与复位后的X线片比较，证明在开始即已出现畸形，与骨骺生长速度无关［8］。郭跃明等［9］人也从临床证实了肘内翻与骺板损伤无关，他们通过对50例肘内翻进行X线片及术中所见病理形态学分析，发现在骨骺未愈合之前肱骨小头及骺板形成正常，而愈合后也无明显改变，且发生肘内翻后其程度一般进展很少，而矫正术后畸形又很少复发，这些均有力地证明了肘内翻与骺板损伤无关［10］。软组织因素与肘内翻发生有密切关系，内外肌力不平衡以及软组织的绞链作用可使内侧倾倒加重而发生肘内翻。张问广等［11］回顾性分析18例儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料,对2具尸体4个上肢进行大体解剖,观察局部解剖结构以及骨折时骨折远端的受力变化，认为尺偏旋转型肱骨髁上骨折易发生肘内翻,前臂屈肌群肌力牵拉是形成肘内翻的内在因素。 二、肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的预防和治疗 肱骨髁上骨折的治疗方法多样，主要有闭合复位、切开复位、小夹板石膏制动等。国内外学者做了大量研究工作，使治疗方法得以改进或提高，但目前尚无一种公认的疗法能很好发预防肘内翻的发生。 　　1.非手术治疗 　　①手法复位。复位手法大致相同，根据肘部解剖特点及受伤情况，麻醉下上臂外展、前臂旋后牵引，首先矫正旋转及重叠移位，其次从内、外侧挤压矫正侧方移位，再后拉前顶屈肘矫正前后移位，最后外展挤压使桡侧骨皮质嵌插尺侧分离防止肘内翻。符名赟［12］比较了外旋提按手法整复与拔伸牵引的传统手法治疗尺偏旋转型肱骨髁上骨折，从整复次数和临床疗效进行统计学比较分析，外旋提按整复明显优于传统手法治疗。主张要先判断骨折有无旋转移位，对有旋转移位者须先矫正旋转移位再矫正侧方移位，最后才矫正前后移位。曾庆强等［13］分别采用手法复位、夹板固定与石膏托固定、牵引或切开克氏针内固定治疗的伸直型肱骨髁上骨折143例患者临床效果进行分析对比。结果手法整复小夹板固定优良率95%,石膏托固定优良率70%,牵引治疗优良率63%,切开复位克氏针内固定优良率71%。②小夹板、石膏外固定及固定体位。一般认为复位后外固定的原则为伸直型骨折屈肘位固定，屈曲型骨折伸直位固定。俞辉国等［14］研究认为伸直型骨折肘关节屈肘角度越大，骨折端前侧嵌插越紧，骨折端越稳定，