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有毒化学品进口登记证追加量申请报告 本栏目由环境保护部化学品登记中心填写 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 以下信息由申请单位填写 一、登记证追加信息 国外出口商 国内进口商 申请追加量 申请进口有毒化学品的下游企业信息 已进口有毒化学品数量 已进口有毒化学品数量进口有毒化学品的下游企业信息 申请日期 追加理由： 注：可按本页格式附页。 二、国外出口商信息 Institution of Application 1. 单位名称 Name of Application Institution 2. 总经理姓名 Name of General Manager 3. 申请登记代表姓名及职务 Name and Title of Applicant 4. 联系人信息Person Getting in Touch with (1) 姓名 Name (2) 电话 Telephone (3) 传真 Fax (4) 电子邮件 E-Mail (5) 通信地址及邮政编码 Mail Address Zip Code 5. 有毒化学品中文化学名称 CAS Name 6. 纯度 Purity 7. 杂质成分 Impurity 8. 声明 Statement 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的;保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。我承诺，向中国进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、提供有毒化学品物质信息表及符合中国国家标准的安全技术说明书和安全标签。 I declare that the content of the Application and attached documents are complete, accurate, and based on reality, and promise to obey environmental protection laws and regulations of The People’s Republic of China, regulations and related requirements about import and export toxic chemicals. If the information provided is false, I will bear the legal responsibility. I pledge to deliver the information about hazards of toxic chemical, risk prevention and control measures, provide information of toxic chemical form, safety data sheets and security label which are according to Chinas national standards to import companies in China. 申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段文字并签名，本表才生效： Applicant has to handwrite the following text and sign, and then this table takes effect. “本签署人已阅读并接受本栏声明的全部内容。” The signer has read and accepts all of the contents of the statement in this column. 申请登记代表用黑色或蓝色签字笔手工抄写上行文字。 申请登记代表签名 Signature of Applicant： 年 月 日 Year Month Day 三、国内进口商信息 1. 声明 我声明，本单位所填写的内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游企业，我承诺向其传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下