胆管损伤的诊断和处理+(附19例报告).pdfVIP

2009国际腔镜外科会议 暨第七届北京国际微创外科论坛 论文汇编I108 胆管损伤的诊断和处理(附19例报告) 胡明彦庞秀文何伟田爱林 湖北江汉油田在医院 1临床资料 1．1一般资料：19例病人中男8例，女11例；年龄31～67岁，平均49岁。 1．2损伤情况：损伤部位：右肝管损伤：电勾灼伤l例；肝总管损伤：横断伤4例；侧壁部分切除3 例；胆囊管会合处肝总管部分结扎狭窄1例。胆总管损伤：胆总管横断9例，侧壁部分切除1例。本院病例 13例，外院病例6例。 1．3原发疾病及手术：全部为胆囊炎和胆囊结石。其中急性炎症期12例；慢性炎症期7例。施行术 式：腹腔镜胆囊切除术17例；开腹胆囊切除术2例。 1．4确诊时机：术中发现胆漏并确诊10例，术后腹痛、黄疸再次探查确诊9例。 1．5成功胆道重建手术方式：一期胆管对端吻合、T管支撑引流8例；单纯右肝管缝合修补1例；胆管 侧壁修补、胆管支撑引流3例；胆肠吻合7例，其中3例为二次手术、一例为三次手术。 2结果 全部病人存活，术后慢性胆管炎反复发作3例。1次手术15例，2次手术3例，3次手术1例。 3讨论 3．1医源性胆管损伤的原因：医源性胆管损伤是一个严重的手术并发症，其发生率国内报道约 手术的发生率高于开腹手术。肝、胃和十二指肠手术时也有发生，但机率较低。 (1)局部解剖变异。据报道，各种胆管变异约占70％，而所谓经典的解剖仅占30％的相对多数，这 就导致术中容易发生胆管损伤。 (2)胆囊三角区的炎症和粘连。很多行胆囊切除术(包括LC)的病人往往有多年慢性胆囊炎病史， 局部炎症和粘连严重，甚至有形容为三角区“磁化”；一些急性胆囊炎时间较长，局部炎症和水肿严 重，组织脆性大，此时局部解剖和分离时均容易发生副损伤。 (3)器械损伤。特别是使用电刀解剖或者腹腔镜胆囊切除术电勾分离时，容易发生局部电传导损 伤、热损伤、以及刀头误伤胆管。 3．2胆管损伤的诊断：胆管损伤的早期诊断极为重要，我们将其分为术中诊断和术后诊断。 术中诊断要点为：(1)术野出现异常漏胆汁。此时往往能发现损伤的胆管，如损伤肝总管或胆总管 时。漏出胆汁量常很多。(2)出现两个管道断端。切除胆囊时，胆囊管离断后就不应有相当粗的管道进 出胆囊，胆囊动脉有搏动，略细；迷走胆管一般较细。此时术中胆道造影极其重要。(3)标本检查。标 本的认真检查可以帮助明确损伤的诊断。 术后诊断要点为：(1)引流管流出大量胆汁，并逐渐增多。(2)术后出现腹痛、腹胀、发热等胆 汁性腹膜炎体征。(3)术后发生胆管炎、黄疸，以及肝功能异常。(4)影像学检查发现肝内胆管扩 2009国际腔镜外科会议 暨第七届北京国际微创外科论坛 论文汇编|109 张，下端胆管消失。 3．3胆管损伤的处理：术中发现胆管损伤后应立即采取正确的处理方法，错误结扎者应立即松开；胆 管侧壁损伤应予修补缝合，必要时放置T管支撑和引流；胆管横断伤应尽可能解剖松解下端胆管，缝合修 复，放置支架。如损伤严重可选择胆肠Roax—Y吻合。胆道重建中要注意的问题：能修补重建者不要改 道；修补时尽可能使用可吸收缝线；支架管宜用合适型号T管，放置时间要足够；做胆肠吻合者最好也放 置支架； 3．4胆管损伤的预防：我们知道胆管损伤的发生与下述因数密切相关：人为因数，解剖变异因数，局 部病理改变因数。因此，手术中要注意下述问题： (1)熟悉肝外胆管正常解剖和常见变异。胆囊管汇人胆总管有多种变异，容易导致胆囊管和胆总管 混淆。要警惕Mirriz综合症的出现。 (2)胆管周围、特别是Clot，s三角的局部炎症、粘连、硬化要认真对待。在分离Clot”s三角切除胆囊 时，要注意后三角、胆囊壶腹及肝总管的关系，如确实很难辨认和分离时，可以选择胆囊部分切除，缝 闳胆囊管残端，这样更为安全。 (3)注意手术操作的精细、器械使用的科学合理。手术操作的粗暴容易导致胆囊切除手术中部分结 扎胆总管和胆管损伤，电刀的不恰当使用也可导致误伤右肝管和肝总管、胆总管。 我们知道胆管损 伤最易发生的情况： 手术最难的