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贫困农村专项自主考生高考成绩志愿回执 姓名 生源 省份 贫困农村专项自主校考准考证号 毕业中学 高考成绩 高考实际考分 （不含任何加分） 附加分 是否一志愿报 北京科技大学 高考考生号 高考科目 （文科/理科） 填报专业志愿 专业志愿1 专业志愿2 我保证以上信息真实无误。如有不实，我同意北京科技大学取消我2014年贫困农村专项自主认定资格。 本人签名（手写）： 联系电话： 注：1、请务必在高考成绩公布且高考志愿填报后，填写此回执并及时传真回我办，以便与省招办联系办理相关手续，接收回执截止7月4日15:002、入选学生非第一志愿填报我校前个高考专业志愿中未出现，视为放弃我校认定资格，不再享受优惠政策。前个高考专业志愿中的非在录取中不享受自主招生优惠政策。010咨询电话：010 招生网站：zhaosheng.ustb.edu.cn