结直肠癌NCCN+2009+v.2治疗指南解读——综合治疗以及靶向部分.pdfVIP

2009 69．结直肠癌NCCNv．2治疗指南解读 ——综合治疗以及靶向部分 沈琳 北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，100035 结直肠癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，其在全球的发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤 前列，且呈逐年上升趋势。在中国，近年结直肠癌发病率逐年上升，据估计每年约有40万新诊断患 者。近年来综合治疗成为结直肠癌主要治疗模式，特别是结直肠癌肝转移的综合治疗和微仓0Jb科的开 展，使结直肠癌患者有了更好的选择。但手术仍然是根治性治疗的根本手段，围绕手术治疗的模式、 淋巴结清扫数目和比例，人们一直在探索最佳方式；近年来新的化疗药物不断研制，新的化疗方案有 效率明显提高，以细胞毒药物为主的化疗使晚期结直肠癌患者的中位生存时间从12个月左右提高至 20个月，靶向药物的不断出现，进一步改善了治疗预期，成为结直肠癌药物治疗的新选择。但有关 靶向药物的个体化治疗以及是逐一序贯治疗还是强强多个靶点药物联合，靶向药物治疗失败以后的后 续治疗等问题，也同样是人们关注的焦点。 一．结直肠手术和综合治疗若干问题 1．结直肠癌手术淋巴结的清扫结直肠癌手术淋巴结的清扫数目和阳性淋巴结所占比例一直以 来是人们评价手术模式和质量的主要指标之一，也是临床研究关注度焦点之一，目前并没有统一的标 准，NCCN推荐至少12个，但与术前淋巴结转移风险判断是否相关并没有一致意见，近日文献报告， 针对这一临床问题进行了回顾性临床研究分析，单中心3026例接受手术治疗的结直肠癌患者临床和 直肠癌淋巴结清扫数目及淋巴结阳性率都是独立预后因素，这为临床判断患者预后提供了重要依据， 同时为今后评估外科医生手术质量以及选择术后治疗提供了重要依据。 2．结直肠癌肝转移的综合治疗肝转移是结直肠癌最常见的转移部位，也是影响预后的主要因 素，如果不进行治疗，大部分患者自然生存期不超过12个月，接受系统化疗的患者中位生存期不足 24个月，5年生存率低于8％。研究发现约20％一35％的结直肠癌肝转移患者转移仅限于肝脏，完整 的手术切除可将五年生存率提高到40％左右，但目前只有15％一20％的患者适合手术切除，而且有 近三分之二的患者出现术后复发转移，如何提高手术切除率，延长患者术后无病生存越来越受到关 注。目前国际上有关这方面的研究逐渐增多，特别是新辅助化疗。但有人担忧：少数患者在化疗期间 肿瘤进展，失去手术机会，实际研究中发现这部分患者即使采取手术也可能并不获益；但新辅助化疗 同样有其不利的一面，如化疗相关肝损伤，化疗导致手术延期，或增加手术的并发症和死亡率等。另 方案的选择、周期数的确定，对生存期的影响至关重要，EORTC111期研究就回答了这些问题，同时 又给大家在临床实践中提供了经验。但在实践中确实要关注术前化疗副作用。因此治疗方案的选择不 但需要考虑到可能给患者带来的益处，更要考虑潜在的风险，在化疗过程中需密切监测，选择最合适 的时机终止化疗进行手术，避免过度治疗。同时在制定治疗策略前，需充分考虑患者自身特点、既往 治疗经过等，并通过肿瘤外科、内科及影像科等医生共同研究决定。 在结直肠癌肝转移的综合治疗中最为争议的是同时性肝转移，术前全面检查评估，在NCCN治疗 指南中着重强调，首先是对肝转移灶能否切除的判断，不同的医生，手术技术和观念差异，判断可能 341 完全不同，这里需要影像科、消化科、胃肠、肝胆外科等医生参与多学科讨论。另对于同时性肝转移 的患者是同时切除原发灶和肝转移灶，还是分期切除?那个先切?还是先进行术前化疗，然后在根据 患者情况安排手术治疗，尚有许多争议。 出现肠梗阻、出血、穿孔者，肯定需要先处理原发灶，主要是手术治疗，两对于没有梗阻、出 血、穿孔者，应该怎样安排术前化疗和原发灶、转移灶的手术就非常的复杂，必须经过多学科的讨论 来决定，今年ASCO会议报道了一组回顾性资料，233例同时性结直肠癌合并其它部位转移，不能手 术治疗的患者，化疗后仅3％的患者需要紧急手术干预，而且这种干预也未能影响患者的生存期，所 以这对我们原先主张不管怎样先切除原发灶的传统观念是一个很大的挑战，当然帷床上要根据患者的 具体情况来判断分析，这也同样需要肿瘤内科医生和影像、外科医生、消