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深圳市药品生产企业药品不良反应监测工作自查表.doc
深圳市药品生产企业药品不良反应监测工作自查表
项目 内容 结果 自查
情况 1.是否建立药品不良反应监测工作机构 是□ 否□ 2.是否建立ADR收集、分析、上报等有关工作制度 是□ 否□ 3.是否定期开展ADR监测工作培训 是□ 否□ 4.是否建立突发事件处置工作机制和程序 是□ 否□ 5.是否建立本单位药品不良反应监测工作档案 是□ 否□ 监测
情况 品种 批次 数量 是否监测 监测结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 承诺 我公司郑重承诺：以上自查情况均是真实的。
企业负责人：
承诺企业： （公章） 2014年 月 日 注：品种、批次、数量的统计时间段为2014年前三季度。
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