病案与法律若干问题的探讨.pdfVIP

2医院管理专家认为，如果医方不强化法律意识，不注意尽可能地保存具有法律效力的病案资料等，一旦发生 医疗纠纷，在“举证责任倒置”面前便会十分被动。一些法学专家说，在现阶段医院的管理模式下，医院机 构承担举证责任会十分艰难，现行的医院管理模式，内部运行机制必须进行改革，这种改革必须有利于保 护病人和医师的合法权益。就病案资料而言，病人的“知情权”应该是有限而并非无限的。一般来讲，客 观的检查及其结果可以给病人或家属，但医务人员治疗中思维过程的记录不能给病人，一旦发生医疗纠纷， 病人可能会将其中的只言片语作为起诉医务人员的依据，其结果是医务人员再也不会对某一疾病进行大胆 探索，病案资料也就成了没有科学价值的流水账。 3《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对依法治档。规范病案管理工作提高了重要依据．但 在实践中。医护人员对管理的法律意识仍很淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前很被动。从目前医护 人员的医疗行为及记录内容来看，较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度，对病情，手术查房记录不 及时，敷衍了事，内容书写不完整。也有一些医护人员，不经正常途径医病时，不建立任何病历资料，直接 影响着病案质量管理，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中遭遇举证不利甚至败诉的后果。 目前，对病历的公开化以及医患纠纷的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自已 在病历形成和利用过程中每—个环节上的法律责任，只有这样才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、 涂改、隐匿病历的现象。医务人员肩负着双重责任，一是对医院及医护人员的维权责任，二是对患者利益的维 护责任。在病历形成和病案管理中医护人员必须尽职尽责，爱岗敬业，视病案同等于生命，视责任重于泰山。 教育是培养观念与行为之本，提高医务人员法律观念和行为，必须加大病案法规的宣传，只有形成浓 厚的法制氛围，才能激发和促进人们产生强烈的病案法律观念，增强遵纪守法的主观能动性，按法规要求， 客观、真实、准确、及时地记录病历并进行科学管理。还要建立完善的制度，明确的职责，规范人们的行 为保证病案管理系统正常运行，使医务人员有法可依有章可循地逐步规范病案的法律行为。 参考文献 [1]余永明．中国病案管理[M】．中国协和医科大学出版社．2000． [2]医疗事故处理条例[M】．国务院．2002．4． [3]医疗机构病历管理规定fMl．卫生部，国家中药管理局印发，2002．8． [4]刘晋才．医务人员需重视病案的法律证据作用【J】．中国病案．2007．8．(1)25． 病案与法律若干问题的探讨 南京军区南京总医院信息科 李亚 摘要病案是处理医疗纠纷的重要法律依据。2002年开始实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》， 对依法治档、规范病案管理工作提供了重要保障。但是，面对医疗纠纷的“举证责任倒置”原则，医护人员应增强病案管理 的法律意识。本文探讨病案以及电子病案(EMR)的书写、修改、签名与法律的几个问题及解决办法。 关键词电子病案；法律；对策探讨 近些年来，在我国信息和网络技术迅猛发展的直接影响和带动下，电子病案应运而生。在各级医疗机 构和工作人员中推行电子病案是社会发展的必然趋势，具有传统病案难以比拟的优势。但当前，无论在学 科研究还是在医疗实践中，都还存在不少理论和技术难题，我们进行深入探讨。本文旨在探讨病案及其电 子病案的书写、修改、签名与法律的几个问题及解决办法。 l涉及病案书写的法律问题 法律要求病历记录及时、准确、完整。《病案书写规范》中要求：人院记录由住院医师于患者入院后24 小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4小时内完成，急诊入院者需即刻完成9·急诊术后入 院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24小时内完成 等。2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》第八条规定：医疗机构应按照国务院卫生行政部门规 212 定的要求，书写并妥善保管病案资料。因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医务人员应当在抢救 结束6／1,时内据实补记，并加以注明。医务人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准 确地进行描述，避免遗漏。人院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医 疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。按照这些法律条文 的要求，都严格要求病案书写必须及时。《医疗事故处理条例》第九条