腹腔镜胆道再次手术的探讨.pdfVIP

够和碧陀 UNION HOIPITAL i一撕翮一roll 腹腔镜胆道再次手术的探讨 宋文军吴相柏吴利达 宜昌市第二人民医院外二科 摘要：目的：探讨腹腔镜下进行胆道再次手术的临床应用。方法：使用常规的LC设备，术中纤维胆道镜检 查，指导取石。肝门及肝下粘连采取电凝钩锐性分离，常规放T管。结果：本组13例，成功实施腹腔镜 胆道再次手术12例，中转开腹术l例，术后胆汁漏2例，残石3例。全部病例均痊愈出院。结论：腹腔 镜胆道再次手术具有LC的优点，微创，并发症少，术后恢复快。在掌握了腹腔镜手术技术，结合开腹术 的临床经验，是可以开展此项手术的。 关键词腹腔镜，胆道再次手术 本文就我院于2008年2月…2009年5月运用腹腔镜实施胆道再次手术13例，报告如下： 1．资料与方法 肝内外胆管结石5例；拔T形管窦道破裂致胆汁性腹膜炎l例。前次手术情况：LC术后3例，OC术后5 前检查和准备同开腹术，常规做B超，CT，MRCP。 1．2方法使用常规腹腔镜设备，纤维胆道镜。首先在脐缘切口lcm造气腹，穿刺套管，插入腹腔镜，探 查腹腔，根据上腹腔粘连情况，选择剑下正中或偏左或偏下，穿刺lem操作套管，有时需要插入电凝钩， 松解粘连，然后穿刺锁骨中线，腋前线套管。松解肝门及肝下粘连原则上，由上而下，由外而内．，电凝钩 锐性分离，避免撕，拉，扯。特别是大网膜出血不易止，不易找。显露胆总管，用输液7群针穿刺，胆汁回 流，确定胆总管。用电凝钩切口胆总管。胆管内使用纤维胆道镜检查及取石，配以导尿管冲刷，取石钳排 挤钳夹取石。留置T管，腹腔引流管。术后5天拔腹腔引流管，7天开始抬高T管，10天T管造影，14 天夹管出院。2月后拔T管。 2．结果 成功实施腹腔镜胆道再次手术12例，中转开腹术l例，是因为左肝管结石较大，在镜下及纤维胆道 管脱出。经维持T管引流通畅，胆汁漏逐渐减少，l周停止。3例术后造影有残余小结石，2月后经T管 窦道取净结石。 3．讨论 3．1适应症胆总管结石，部分胆管结石，再次胆总管引流 如：T管脱落，拔管窦道破裂，部分减黄术。 。 对于肝内外胆管多发结石，有些患者不接受肝叶切除或／及胆一肠吻合术或／及经费问题，可以选择此种手 术。 3．2操作要点脐缘切口造气腹，穿刺置入第一个套管很重要，这是腹腔镜进入腹腔的关键步骤。若脐下腹 腔有粘连，可以采取脐缘小切口，直视下置入套管。上腹腔粘连应尽量避免撕，拉，扯等顿性分离方法， 因为有可能造成脏器的损伤或／及出血，大网膜出血不易止血。这样后果就可能放弃腹腔镜手术。肝门及右 肝藏面的粘连，松解原则由上而下，由外而内，抵达温氏孔寻找胆总管，用错输液针头 联接一小段硅胶 管 穿刺确认后，在用电凝钩切口胆总管。首先，取出胆总管可见结石，然后将导尿管插入胆总管下段加 压注水，可冲出一部分结石。尔后再插入纤维胆道镜检查肝内外胆管，取石网，加压注水，管外挤压相结 伤和碧陀 UNIONHOJPITL 目‘～蝣莉一囊 合尽量取净结石。如果有纤维胆道镜下粹石设备，术中，后可以解除胆管内嵌顿的较大结石。本组l例， 因为经费不足，左肝管大结石 柱形1．5I．Ocm 镜下取石困难而中转开腹术。 术中，后纤维胆道镜的应用，术中如果患者稳定可以尽量取净结石。假如手术时间过长，没必要追求取净 结石。术后经T管窦道取石安全，费用低，因为不需要麻醉，不住院。本组3例残石，术后2月经T管窦 道均取净结石。 3．3胆汁漏本组2例术后第4天发生胆漏，分析原因一是缝合针距偏大，二是胆管壁水肿术后4天减轻， 锋线松动，胆管切口缝隙加大。三是T管横臂角度偏移，引流不畅。 4．小结 在掌握腹腔镜手术技术基础上，结合开腹胆道再次手术经验，选择有适应症的患者，是可以开展腹腔 镜胆道再次手术。此项手术安全，具有微创手术的优点。