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张琪教授从脾肾论治慢性肾脏病的经验浅析 黑龙江省中医研究院张佩青李淑菊 张琪教授从中医学术理论体系入手， 总结大量临床经验，认为肾病之水肿、蛋白 尿、血尿与脾肾相关，其病机关键为脾、 肾功能失调，三焦气化失司，尤其是慢性肾 脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始终。 脾居中州，主运化水谷精微及水湿，升清阳。《素问·逆调论》云：“肾者水藏， 主津液”、“肾主藏精”。肾藏人身元阴、元阳，为水火之脏。“五脏之阴，非此不能 滋；五脏之阳，非此不能生。“肾如薪火，脾如鼎釜。肾阴、肾阳与脾之阴阳相互 连接，肾中元阴元阳为脾阴阳之根。先天与后天相互资生，相互促进。张景岳云： “善补阳者，必于阴中’求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴， 则阴得阳升，而泉源不竭。 一、从脾肾论治慢性肾脏病水肿 脾主运化水液，肾者水藏，主津液。《素问·经脉别论》谓： “饮入于胃，游 溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并 行。津液的生成与输布，主要由于脾的运化输布，肺的通调水道，肾的气化蒸腾和 三焦的疏泄决渎，其中尤以脾的运化功能为人体气机升降的枢纽。如脾虚运化失调则 精微不能输布，水湿不得运行而停蓄；肾司开阖，其开阖之功能端赖肾中阴阳之互济 保持相对之平衡，若肾阳虚开阖失司则小便不利。水液代谢障碍，势必耗伤肾气，精 微遗泄Et久，更耗肾之阴阳。肾虚温煦滋养失职，脾气匮乏，脾虚化生不足，无力充 养先天，二者相互为患，导致水肿发生。 1脾肾阳虚，温肾健脾 由于脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤形成水肿，谓为“阴水。慢性 肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复 发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦 暗；面色咣自，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗 以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。 2湿热申阻，和中分消 脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之 证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利。大便秘，五心烦 热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦 数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮，体现了东垣治脾胃用分消法之特色。 3肺热肾寒，清肺健脾温肾 肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿(中度 或轻度)，小便不利；IZl干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形寒肢冷，四肢困重， 头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上 ．30。 热下寒，寒热交错。方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾。 二、从脾肾论治蛋白尿 张琪教授认为蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。 蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚不能升清，谷气下流；脾失固涩，精 微下注，所谓“中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾 气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄；另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不 固而精气外泄，热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而统摄功能失职，致精关开多合 少，蛋白等精微物质随尿而下。 1脾胃虚弱，升阳益胃 肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿 邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而千，肠鸣便溏，尿少，大量蛋 白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减， 2肾气不固，参芪地黄摄精 肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰 痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，尿清长，或遗精滑泄，舌质淡红，舌体 胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味。 三、从脾肾论治尿血 尿血《素问》称之为“溲血，溺血”。《金匮要略“热在下焦者，则尿血”。 血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉 中，布散于全身。任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。正如李用粹 云：“脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府……或肾虚火动……或劳力伤脾……俱使乘 热下焦，血随火溢。” 1肾阴虚内热，补肾益气清热