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陕两省医学会第十三次麻醉学术年会(2010)资料汇编 老年病人术后认知障碍 景桂霞 西安交通大学第一附属医院麻醉科陕西西安710061 近年来对老年人手术、麻醉日趋重视，尤其是对心脏、血管疾病以及血流动力学监测非常重 视，其研究报道的文章亦较多，而相对老年精神，神经系统方面研究较少，最近资料研究资料显示， 麻醉手术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类●l脏和非心脏 手术)和年龄的不同，其发病率10-62％。 一、POCD的定义： 老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。 这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(POCD)，另有人认 为POCD是表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化。 二、发病情况： 1955年Bedford首先报道全麻后老年人出现痴呆，并列举了18个典型病例，并且建议“老年 的腹部、胸部(不包括心脏手术)和矫形手术年f冷60岁的1200例病人进行6种精神心理测定平分， 发现术后7天有认知障碍的发病率为25．8％。国内2001年王心恰等报道了9例老年术后急性认知 障碍，发生于不同手术、不同麻醉方式。阜外医院报道CABG358例病人，随机分为60岁以上和 60岁以下两组，结果60岁以上术后发生神经功能障碍18．7％，而60岁以下其发生率为6．O％。 三、临床表现： 主要为精神症状，通常发生于术后4天，常于夜间首次发病表现病人定向障碍、焦虑，不少 病人有相同的前驱症状：如：激动、孤独、迷惑、对识别试验逃避、发怒、注意力减退、精神高度 涣散、不能相应集中维持或转移，常需反复提问也难完成病房计数，瞬时记忆降低，时间定向力障 碍，语言能力不连贯，缺乏逻辑性，判断力降低；如为妄想型，知觉障碍，幻觉失语等。床上根 据表现可分为：临焦虑型安静型和混合型三种类型。焦虑型：主要表现，警觉和活动增强，过度兴 奋；安静型：表情淡漠活动能力降低：混合型：主要表现，情绪不稳，上述两型兼而有之。 四、病程和预后： 大部分持续l周以上，有的可发展为永久性认知减退，如并发其他并发症则死亡率高于其他 合并症。 五、诊断标准： 主要根据病史手术后发生精神症状持续时间利临床表现。美国精神病学会1987版和中国老年 神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂 brain 的器质性脑综合征(Organicsyndrome)其特点是昼轻夜重。根据病情程度，可分为轻度、中度、 重度。确切诊断应当根据神经生理学测试，评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力，信息加 -35- 陕西省医学会第十三次麻醉学术年会(2010)资料汇编 工的速度，灵活性，记忆力等等。目前采用较多的是韦氏成人智力量表(WAIS)，和韦氏成人记忆 量表(WMS)。总之，最好应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。以 下为美国精神病学会诊断标准可作为参考： l、对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降； 2、至少山现下列2条；a)知觉障碍，b)语言不连贯：c)睡眠清醒节律失凋：d)神经运动性活动 增加或减少。 3、定向失调和记忆减退； 4、临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动； 5、手术麻醉史。 六、POCD的病因： 前为止，许多研究比较，全麻和局麻后神经和精神方面的变化。认为这些变化主要有：麻醉约、年 龄、手术中缺氧、低血压等综合阅素有关。 1)麻醉药物：现以证实极低的麻醉药残余作用均可影响神经功能，术前应用镇静药可损害认 知功能，大量研究表明应用苯二氮卓类镇静药，不论硬膜外麻醉还是全麻患者术后24小时．1周内 均可出现认知功能障碍。吸入麻醉药可明显抑制神经末梢对胆碱的摄取，以至限制乙酰胆碱(Ach) 解力减弱，Propofol麻醉后有较强的自身控制能力和定向力，内隐记忆不受影响。 2)麻醉方式：全麻和局麻，日前还没有肯定论据表明全麻比局麻更易引起POCD。 3)手术