肾移植合并HBV感染的生存率、治疗原则与耐药问题探讨.pdfVIP

肾移植合并HBV感染的生存率、治疗原则与耐药问 题探讨 丁振山杨志豪 中日友好医院泌尿外科(北京10029) 乙型肝炎病毒感染可引起。肾移植患者的肝功能异常，进而影响肾移植患者的人肾存活率。近年 来，随着乙肝疫苗的问世，血液透析、输血制度的完善，免疫抑制剂及抗病毒药物的更新换代， 在肾移植患者中，乙型肝炎病毒感染率呈下降趋势。但当诊疗感染HBV的肾移植患者时，仍有很 多问题亟待进一步商榷和解决。 一、发病率及生存率：近年来，肾移植受者的乙型肝炎病毒感 年报告：HBsAg(+)肾移植受者lO年生存率为62．5％。 二、致病因素及争议：由于肾移植后应用免疫抑制剂，细胞毒 性T细胞的活性被抑制，机体对病毒的灭活能力减弱；同时类固醇激素刺激了HBV的复制， HBV复制的速度加快。这使得感染HBV的肾移植患者肝功能损害更加明显，被认为是肾移植后增 加致病致死率的重要因素。但其对肾移植者人、肾存活率的影响仍存在很大争议。不同的作者有 关HBV感染对肾移植受者影响的临床研究得出的结论有所不同。关于HBV感染对肾移植预后的影 响有待更深层次的分析研究。 三、治疗原则与药物选择：1、治疗原则与时机：美国肾移植临床指南建议HBsAg阳性受者移 植时即开始拉米夫定治疗；欧洲指南建议在移植后有病毒复制的受者中应用拉米夫定；国内慢性 乙型肝炎防治指南，要求应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应在治疗前l周开始服用拉米夫定。 2、药物的选择：拉米夫定是近期治疗移植后HBV感染复发的最重要的药物。近年来，新的抗病 毒药物如乙酰化的干扰素、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等陆续被应用于慢性乙型肝炎的治 疗。与拉米夫定相比，新的口服抗病毒药在抗病毒效力上更具优势，而且不易出现耐药。 四、耐药的处理：长期应用拉米夫定会导致YMDD变异从而产生耐药。HBV多聚酶逆转录酶 区的rtVl73L、rtLl80M、rMt 204V(或rMt204I)基因变异是与拉米夫定耐药密切相关的常见基因突 变，通过对这些基因进行检测，可尽早了解拉米夫定耐药的发生。对于肾移植术后发生拉米夫定 耐药的乙型肝炎患者，可以选择新一代核苷类抗乙型肝炎病毒药物阿德福韦，当阿德福韦酯出现 耐药时，恩替卡韦是较好的选择。 424