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论吴瑭对三承气汤之发展 李群林向中一 (湖市{}jlI琢．县人民医喀，湖南桃源县中医院4157QO) 三承气皆出自《伤寒论》。因其能攻下腑实，泻热救阴，承顺胃气， 使闭者通，塞者畅而故名。吴瑭云：“承气者，承顺胃气也”，“故承气 汤通胃结救胃阴，乃系承胃腑本来下降之气”。 三承气是参《素问·六微旨大论》：“亢则害，承乃制之说，针 对阳明证而设，吴氏深得要旨，立法选药，颇多创用，在此方之基础 上加以化栽，创制出了七个新方，不但在处方用药上有所变化，且其 适用证亦不断扩充。今以三承气为主，将吴氏所订的七个方剂，以类 相聚，合并讨论。 一、三承气汤的应用 三承气在《伤寒论》中是用治阳明腑证：潮热便秘、腹痛拒按、 神昏、沾语、苔黄燥、脉沉实等。当然三方各有特点：如大承气主治 “燥实痞满”悉具之腑实重证。为三承气中之峻下剂。方中用药四味， 即针对“四大主证”而设，大黄通利实秘，芒硝软坚化燥，枳实行气 消痞，厚朴宽中除满。吴氏云：“日大承气者，合四药而观之，可谓无 坚不破，无微不入，故日大也。“小承气乃上方去硝，为三承气中之轻 下剂。主治”痞满而实之腑实轻证。调胃承气即大承气去枳朴，加 甘草甘草缓和中，协和硝黄，为三承气之缓下剂。主治腑实证“燥实’ 较甚，“痞满”不显者。 历代医家对三承气汤的应用，均有不断发展，如《俞氏经验方》之 白虎承气汤；《温疫论》之承气营养汤；《张氏医通》之解毒承气汤等， 均系三承气加减而成；其主治亦渐有扩充，侧重点则各有不同。 二、三承气的类方变化 吴氏以三承气的基础，从而加减变化出来的类方有宣白承气，牛 黄承气，导赤承气，增液承气，护胃承气，承气合小陷胸汤，新加黄 龙汤等七方。 1．宣白承气汤：是从承气之意，加麻杏石甘汤衍化而得。具有清 热宣肺，化痰通腑之功。为宣肺功下之剂。主治腑实兼痰热壅肺，证 见潮热便秘，喘促不宁，痰涎壅盛，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大，属 腑气不通，肺气不降者。本方宣上通下，“脏腑合治”，方中石、杏、 瓜壳清热宣肺化痰，热清痰化，则喘促自宁；大黄清泻热结；，里热得 下，则肺热易清：肺气肃降，则腑气易通，合而用之，有相得易彰之 妙。 2．承气合小陷胸汤：即小承气)JHd,陷胸汤而成。具有清化痰热， 开结攻下之力。适于肺实兼痰热结胸：身热大渴，腹满便秘，痰涎壅 盛，胸脘痞闷，按之通，苔黄燥，脉沉滑数，证属燥屎内阻，痰热互 结，肺失清肃者。本证与前方证相较，虽均为腑实兼痰延壅盛。但此 为痰热互结心下，彼为痰热壅肺，病位不同，证情有别，不难分辨。 本方证较重，故用药亦峻。方以小承气通降腑气，使邪热下达；小陷 胸清化痰热而开结，使肺气得降，以利化源。两方合用，能太阴阳明 兼顾，上中二焦同治，辛开苦降，化痰导下，使邪热不至延及下焦， 而损伤真阴。 3．牛黄承气汤：即安宫牛黄丸加大黄，能攻下腑实，清心开窍。 适于腑实兼热闭心包：神昏语蹇，饮不解渴，证属阳明邪热既灼心经， 又耗肾水之闭厥危候者。故急宜开窍攻下。方中牛黄丸开手少阴之热 闭；．以“承气”急下阳明，而救足少阴之肾水，以达“两少阴合治” 之妙。大黄在此以水煎， 而用牛黄丸化开，’调生大黄末服，意在求其 急救。 4．导赤承气汤：为导赤散合调胃承气化载而成，具有滋阴攻下， 清利下焦之功，用治腑兼小肠热盛，下注膀胱，膀胱血热，证见身热 烦渴，腹满便秘，小便赤痛，涓滴不畅，苔黄燥，脉沉数，右尺弦劲 者。方用硝、黄通大肠；地、柏滋阴热，以泻小肠。共凑“二肠同治” 之功。为清腑攻下之剂。 5．增液承气汤：本方系大承气去枳朴，加增液汤，转而成为攻补 兼施之剂。主治腑实兼阴液亏损；证见身热便秘，腹满胀痛，下之不 通，午后潮热，口干唇裂，、苔黄燥或焦黑等。方中硝黄清泻热结，参 地冬滋阴润肠，以“增水行舟”。合为滋阴攻下。为“一腑中气血合 治”之方。 6．护胃承气汤：即增液承气去硝，入知母，丹皮清热凉血而成。 主治上方证而阴虚血热，下后数日，大便复结，热渴不解，苔干黑或 老黄，脉沉而有力，证属下后伤阴，余邪未尽，复聚阳明者。故用本 方既泄余邪，又护胃阴。为护胃轻下之剂。 7．新加黄龙汤：亦乃增液承气加味所得。既能补益气液，又能育 阴通便，故方中不采用大承气法，因枳朴易破气耗阴，对气阴具伤者 不宜，而用调胃承气之缓下法，加人参扶正，入姜汁宣畅胃气，增液 汤滋阴润下，以“邪