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造血干细胞移植新进展 造血干细胞移植治疗疾病的机制 以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞 替代：重建造血和免疫功能 免疫机制：移植物抗肿瘤效应（GVT） 适应症 血液系统恶性肿瘤： CML ALL AML MDS NHL HD MM 血液系统非恶性肿瘤： AA Fanconi 贫血 地中海贫血 PNH 遗传性疾病：重症联合免疫缺陷 先天性代谢异常 实体瘤：乳腺癌 卵巢癌 小细胞肺癌 自身免疫性疾病： SLE 类风湿性关节炎 多发性硬化 HLA配型技术和造血干细胞移植 HLA的血清学配型（1998年前） HLA的基因学配型（1998年以后） 血清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合 HLA-Ⅰ类基因不合和移植物排斥有关 HLA-Ⅱ类基因不相合和GVHD有关多个HLA-Ⅰ类位点不相合及HLA-Ⅰ、Ⅱ位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降 造血干细胞的采集、处理和输注 一、异基因骨髓移植 采髓 麻醉：连硬或全麻 位置：髂后上棘 总量：10-20ml/kg 有核细胞数：2-3×108/kg CD34+细胞数：2×106/kg CFU-GM：2×105/kg 输髓 复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM 细菌学、病毒学检查 输髓一般在24小时内进行 注意监测病人生命体征变化 鱼精蛋白中和肝素 供受者ABO血型不相合骨髓的处理 供受者ABO血型次要不相合的处理 测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆 供受者ABO血型主要不相合骨髓的处理 去除供髓中的红细胞 重力离心沉降法 血细胞分离机 对受者进行血浆置换 供受者ABO血型主次要均不合骨髓的处理 同时采取上述两种方法 二、异基因外周血造血干细胞的动员和分离 动员方案: G-CSF:10μg/kg/d 采集时间：应用G-CSF后4-5天 采集仪器：血细胞分离机 采集细胞数要求 有核细胞数6-8×108/kg CD34+细胞数2×106/kg CFU-GM2×105/kg 三、自体外周血干细胞移植的动员、分离和净化 动员方案: 化疗+G-CSF 采集时间、仪器、采集细胞要求同异基因外周血干细胞移植 冻存 净化 CD34+细胞分选 单克隆抗体，如美罗华（抗CD20） 药物，如4-HC 四、脐血采集、处理和保存 脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘 分离脐血单个核细胞 加适量冻存保护剂 计算机程控速率（1℃/min)降至-80℃ 置-196℃液氮长期保存 造血重建的植入证据 造血重建的植入证据的常规方法 红细胞抗原 ABO、Rh等血型抗原 白细胞抗原 HLA-ⅠⅡⅢ类抗原 红细胞和白细胞同功酶 免疫球蛋白 同种异型免疫球蛋白谱测定 细胞遗传学分析 供受者性别不同可行性染色体检测 造血重建的植入证据的分子遗传学分析 限制性片段长度多态性分析（RFLP） PCR指纹图 特异的分子探针杂交 短串联重复序列多态性分析——目前最先进最可靠的造血干细胞移植植入检测方法 造血干细胞移植并发症的预防及治疗 造血干细胞移植的主要并发症 感染 出血性膀胱炎 肝静脉闭塞症(VOD) 移植物抗宿主病（GVHD） aGVHD cGVHD 植入失败 全环境保护（total environment protection，TEP） 目的：尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使BMT中感染的发生率降到最低程度 措施：口服不吸收抗生素 皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部位 的消毒 进无菌饮食 住空气层流病房（LAFR） 各种病原体感染的防治 病毒感染的防治： 更昔洛韦或无环鸟苷，大剂量免疫球蛋白 CMV引起的间质性肺炎：更昔洛韦加免疫球蛋白 细菌感染的防治 预防性应用抗生素 集落剌激因子促进粒细胞恢复 治疗：联合足量应用广谱抗生素，根据细菌培养药敏结果调整抗生素 霉菌感染的防治 氟康唑或制霉菌素片 治疗：二性霉素B、大扶康 巨细胞病毒（CMV）感染的防治 巨细胞病毒感染是异基因骨髓移植病人死亡的主要原因之一 CMV感染的临床症状缺乏特异性，诊断主要依靠实验室检查 实验室检查 找包涵体和组织培养 CMV抗体 定性PCR方法检测CMV-DNA CMV-PP65抗原测定 治疗 更昔洛韦 磷甲酸钠 出血性膀胱炎 病因：环磷酰胺(CY)、马利兰、病毒、放射性损伤 预防：超量补液、间断利尿、碱化尿液、mesna 出血性膀胱炎临床分级 1级:镜下血尿 2级:肉眼血尿 3级:肉眼血尿伴血块 4级:肉眼血尿伴泌尿系梗阻 治疗：前列腺素制剂 机制:使膀胱粘膜及粘膜下血管收缩，并可抑制血小板聚集，减少血块形成 肝静脉阻塞病（VOD） 定义：肝内小静脉阻塞