糖尿病合并妊娠的管理.docVIP

糖尿病合并妊娠的管理 随着2型糖尿病发病年龄的年轻化，越来越多的2型糖尿病育龄女性会像1型糖尿病患者那样面临怀孕与分娩，而糖尿病会令妊娠变得更加复杂，因此，管理好这些患者对于母婴健康十分重要。2008年，美国糖尿病学会( ADA)发表了糖尿病（包括1型和2型）妇女妊娠期医学护理的共识，它参考已有的临床研究，对于孕前、孕期直至产后糖尿病及其并发症的筛查和治疗提出了详细的诊疗指导，目的是希望帮助临床医生更好地处理糖尿病妇女在妊娠前和妊娠期间发生的各种各样的问题。 （一）糖尿病合并妊娠患者的糖尿病孕期管理 1．孕前和孕期护理 育龄期糖尿病妇女应接受有关孕前必须良好控制血糖的教育，并进行有效的计划生育： 组织以患者为中心的多学科医护团队指导糖尿病妇女进行孕前准备，团队护理应贯穿怀孕和产后整个过程； 计划妊娠的糖尿病妇女应接受病情评估，积极治疗糖尿病并发症以及心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁以及甲状腺疾病等疾病； 在受孕前，应对使用的药物进行评估，因为用于治疗糖尿病及其并发症的药物通常不适合或不推荐用于妊娠患者： 孕期需要定期随访，根据妊娠阶段、血糖血压控制水平、体重增加、患者个体需求等情况来调整治疗方案。 医生应告诉患者以下做法的益处： 1)坚持长期管理，减少CVD风险因素； 2)母乳喂养； 3)在下次受孕前进行有效的计划生育和良好的血糖 控制。 对于计划妊娠或发现怀孕之初，应对糖尿病妇女进行全面的医学评估，包括以下内容： 1)回顾患者此前的生育史和伴随疾病，是否存在糖尿病并发症、心血管疾病、甲状腺疾病或产科并发症： 2)回顾饮食习惯、运动和心理状态等情况； 3)确定患者的期望： 4)对患者预后给出建议； 5)多学科医生共同制定治疗计划： 6)给予持续的护理和实验室检查。 对患者的体格检查除了必要的产科检查，还需要包括坐立位血压和心率、甲状腺触诊、颈动脉和股动脉听诊、足背动脉和胫后动脉触诊、．跟腱反射、足部振动觉和单纤维丝触觉检查等。 推荐的实验室检查包括：AlC、空腹血糖和血脂、促甲状腺素(TSH)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)、TSH受体抗体I如果TSH 0.03 U／ml）、血红蛋白、血清铁蛋白、维生素B12（1型糖尿病患者） ALT／AST、随机尿ACR或24小时尿微量白蛋白、血清肌酐等，并计算eGFR。 2．血糖控制 围产期结局和血糖控制目标： 1)妊娠前为了预防自然流产和先天畸形，AIC应尽可能控制到接近正常水平，而且没有显著低血糖发生，在血糖达到稳定而理想的控制之前，应确保有效避孕。 2)妊娠最初3个月内血糖达到极佳控制并将良好控制保持妊娠始终，母体、胎儿和新生儿发生并发症的风险可降至最低。 3)应制定并不断调整治疗方案，让血糖达到接近正常的水平，同时应尽可能减少严重低血糖的发生o 4)妊娠期间理想的血糖控制目标为餐前、睡前和夜间血糖60~99 mg /dI，餐后血糖峰值100—129 mg，dII平均日间血糖110 mg／dI，AlC6.0%o存在未察觉的低血糖症或无力承受强化治疗的患者血糖控制目标可适当放宽。 3．营养治疗 糖尿病妇女合并妊娠者应接受个体化医学营养治疗(MNT)，需要评估妊娠期间体重指数并确定妊娠期间体重增加的个体化目标，根据个体化目标制定饮食计划（包括：适当的热量、蛋白质、脂肪和微量元素的摄入，碳水化合物摄入的分配应有助于理想的血糖控制、避免低血糖与酮症发生），鼓励通过摄入全谷、水果和蔬菜来保证纤维的摄人，鼓励患者每天或至少复诊前一周记录所有食物和饮料的摄人情况，以评估营养摄人是否合理，通过摄入营养补充剂或强化食品保证孕前和产前叶酸摄入达到600微克／日。 妊娠期间MNT的目标包括: 1）充足的营养摄入确保健康妊娠； 2）通过均衡的饮食／碳水化合物摄人配合运动和胰岛素治疗，使血糖得到极佳的控制； 3）适当而非过度的体重增加； 4）养成良好的饮食和运动习惯，使糖尿病妇女长期受益。 4．药物治疗 胰岛素 为了使糖尿病合并妊娠妇女的血糖得到理想控制，基础一餐时胰岛素强化治疗（效和短效胰岛素每日多次注射或持续皮下胰岛素输注[CSII]）会带来最佳的结果。使用特胰岛素或甘精胰岛索的患者应在孕前或孕后首次就诊时改为NPH每日2次或3次，因为目前还没有临床试验明确证实这些胰岛素类似物对妊娠患者的安全性和有效性a根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量来调整餐时胰岛素用量o因为妊娠期间酮症发生风险升高，所以使用CSII的患者应接受良好的培训，学会如何发现和治疗不明原因的高血糖。 口服降糖药物 在妊娠前应停止使用，开始胰岛素治疗，并逐渐调整胰岛素治疗方案使血糖控制达到理想水平。正在服用口服降糖药的妇女受孕后应尽快改为胰岛素治疗。 （二）糖尿病并发症的管理 1．代谢紊乱 DKA 所有计划怀孕或已经怀孕的糖尿病妇女