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北京老年疾病医疗服务模式研究项目简介 首都医科大学宣武医院 北京老年医学研究所 陈 彪 中国老年医学会副会长 北京老年疾病医疗服务模式研究是北京市科委重大项目，由首都医科大学宣武医院 牵头，北京同仁医院、复兴医院等多家综合性医院合作，东城、西城、宣武、顺义等四 区共三十多个社区卫生站参与。本项目由方案研究、实施研究和评价研究三个课题组 成，分别由宣武医院、复兴医院和首都医科大学主持。 项目的总体目标是建立符合中国国情、可持续发展的社区老年人医疗服务体系，实 现国家制定的“小病在社区、大病到医院、康复回社区”目标。项目的近期目标是初步 建立在现行体制机制下可运行的北京老年医疗服务体系模式，为老年常见病的预防、诊 疗和管理打下良好的基础。 换句话说，项目要做的就是老年医学的“三通工程”：建立社区卫生服务站与社区 常住老年人的密切联系，加强社区卫生站与三级医院等各级卫生医疗机构之间的联系， 并通过电脑和网络系统实现老年医疗保健信息的实时更新和上下流通。 项目的总体设计：设立干预组和对照组，在参与课题实施的三十多家社区卫生站所 服务的区域内进行分层随机整群抽样，通过统一的基线调查、一年期的随访、一年后的 终点调查来收集一万例(干预组和对照组各五千例)老年人的健康信息，包括健康档 案、老年健康综合评估和10种老年常见疾病及老年综合征的筛查诊疗和管理信息，干 预组的干预措施包括建立社区老年医学队伍、建立规范化的社区老年医疗管理体系、实 现定点双向转诊，并利用北京社区老年健康和医疗管理信息系统实现规范诊疗、转诊及 培训的网络化，初步探索以上模式对老年人疾病发现和知晓率、疾病控制率、老年人功 能和生活质量变化、以及服务对象和服务人员的满意度变化等指标进行比较和评价，为 北京市实施老年人社区卫生管理提供科学依据。 社区老年医学队伍的建立是此模式探索的核心内容之一，其组成结构、资质要求、 具体岗位职责等问题正需要我们通过研究来寻找答案。在这个队伍中除了社区医生、护 士，医学社会工作者的角色不可或缺，这也是本项目的亮点之一，我们希望通过社工的 引入将社区医生护士从繁重的社会工作中解脱出来以更多的精力专注于本职工作、提高 诊疗水平。 建立规范化的社区老年医疗管理体系是提高社区卫生机构诊疗水平和加强社区老年 50 医学队伍专业素养的必要途径。项目根据国内外公认的老年常见疾病的诊疗指南编写适 用于社区的智能化诊疗程序并编撰规范化诊疗教程，通过在日常社区诊疗工作中使用智 能化诊疗系统不断强化规范化的诊疗流程，并通过多种多样的培训方式向社区医疗工作 者灌输规范化的诊疗思路。 开展社区卫生站与三级医院之间的双向转诊是对社区老年医学服务的重要支撑。项 目制定了10种常见老年疾病和综合征的转诊标准，规定了双向转诊的定点关系，并根 据各区的情况制定了适用于本区的转诊流程，探索双向转诊的运行机制。根据项目需 要，宣武医院还成立了老年医学门诊，提供预约挂号、老年人全科综合服务、院内会诊 等服务项目，并作为双向转诊的驿站发挥其重要作用。 北京社区老年健康和医疗管理系统作为信息载体和流通工具也是本项目的亮点之 一，目前该系统有健康档案、综合评估、疾病筛查以及网上转诊等功能，更多的功能和 内容正在根据需求不断的加入和完善，它不仅是社区老年医疗的日常诊疗辅助工具，也 是老年医学研究的一个重要的数据平台。 目前项目的基线调查正在进行中，希望各位同仁继续关注本项目的进展，欢迎有兴 趣的研究者加入我们的行列，期待项目结题后有机会给大家汇报研究结果。 51