门诊电子病历系统推广经验与体会.pdfVIP

门诊 电孑病历系统推广经验与体会 张晨① 李维① 摘 要 门诊电子病历是医院信息系统的重要组成部分，但是其使用情况却不甚理想。北医三院采用分阶段推广策略，优化 系统功能，提高使用率。门诊病历质量得到提高，门诊流程得到优化，科室问的信息共享得到广泛应用。就门诊电子病历系 统项 目推进过程中的困难和解决方案，浅谈其中的经验与体会。 关键词 门诊 电子病历系统 院内信息共享 门诊流程优化 Doi：lO．3969／j．issn．1673—7571．2015．2．034 【中图分类号】R319；TP319 文【献标识码】A Experiencein thePromotion ofOutpatientElectronicM edicalRecordSystem ／ZHANG then，L1W ei／／ChinaDigital Medicine．一201510(2)：110tO112 Abstract Theoutpatientelectronicmedicalrecordisanimportantpartofthehospitalinformationsystem，butitsuseisnotidea1． PekingUniversityThirdHospitalusedthemulti～stagepromotionstrategytooptim izethesystem functionandimprovetheutilization rate．Thequalityofoutpatientmedicalrecordswasimproved，theoutpatientserviceprocesswasoptimized，andtheinformation sharingamongdepartmentsWaSwidelyused．Theexperienceindifficultiesandsolutionsintheprocessofpromotionofoutpatient electronicmedicalrecordsystemprojectisdiscussedabout． Keywords outpatientelectronicmedicalrecordsystem，hospitalinformationsharing，outpatientserviceprocessoptimization CorrespondingauthorInfomr ationManagementCenterofPekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，PR．C． 1 引言 随着公立医院深化改革的逐步推进，电子病历为核心的医院信息系统不断发展。门诊电子病历系统是卫计委 《电子病 历系统功能应用水平分级评价方法及标准》评价等级达到4级的基础项，是医院信息系统中重要的组成部分…。但是由于门 诊量大，涉及各专科情况复杂 ，门诊电子病历系统的推行使用情况不甚理想。 2 手写门诊病历的问题 2．1门诊病历记录内容深度与广度难以掌握 《病历书写基本规范》 中对门诊病历记录的要求不详尽，临床难以把握门诊病 历的书写形式和内容。临床面对巨大的门诊量，往往忽视病历记录的重要性，病历检查中常常发现空白病历及病历书写不 认真现象。 2．2门急诊病历记录流失 门急诊病历本由患者 自行保管 ，忘记或丢失病历本时常发生，导致病史缺乏延续性，门诊病历复 用率极低。当门急诊出现医患纠纷时，医院方面因无法举证而处于十分尴尬的境地。流失的门急诊病历影Ⅱ向住院诊治的回 溯，科研统计分析更无从谈起 。 3 门诊病历电子化推广经验 门诊电子病历系统的推广工作应制定合理可行的推广方案，贴合临床和管理的切实需求，使病历书写融入门诊流程。 ①北京大学第三医院信息管理中心，100191，北京市海淀区花园北路49号 11O (hin毡￡){螂魏lMedi：；i~}。、蠢聍(j20{婚Vo1{ t 有效避免重复录入工作。对于患者多 统功能和管理规范的优化工作形成正 次门诊、多科室就诊和 出院复诊等情 反馈 ，持续改进。 ．／叁耋 一 况，系统提供方便快捷 的门诊和住院 [1]王羽．电子病历 系统功能规 范与分级 病情查阅功能，取代纸质病历查找、 5 问题讨论 评价 标准解读 [M】．北京 ：人 民军