医药卫生体制改革时期我国血液透析的机遇与挑战.pdfVIP

大会讲座篇 医药卫生体制改革时期我国血液透析的机遇与挑战 北京协和医院李学旺朱岩 血液透析作为维持慢性肾衰竭患者生命的治疗手段用于I临床已经有半个世纪了。据报告 美国有67万、日本有35万左右的患者靠透析维持生命。少数患者靠透析维持生命已达30多年。 我国血液透析的发展已经经历了30多年，并在医疗、科研等诸方面取得了长足的进步。然而 各地发展的不平衡、设备、质量控制、感染控制、以及规范化的管理是我们遇到的丰要问题。 而随着支付能力的升高大量患者的涌入，即足我们遇到的机遇，又是一个严重的挑战。 1．透析用水：我国参考AAMI标准，于2005年发布了《血液透析和相关治疗用水》行业 标准，但是实际情况却仍然令人担心。2005年上海市10家血液净化中心有1／10的单位透析用 水的细菌培养结果和透析液内毒索水平超标，北京市2003的报告18．6％(19／99)的透析单 位透析用水不合格， 2004年对透析用水内毒素水平进行了统一检测，其中28．2％(3I／110) 的单位不合格。大连、长沙等地进任的调查显示透析用水化学污染物及内毒素水平均存在较 高的超标率。大的城市尚且如此，而下的城市则更令人担心，遗憾的是，目前仍缺乏中小城 市及城镇等经济较为落后地区的资料。我国透析用水质量较差的原因为(1)透析单何相关 工作人员对透析用水保证透析安令有效的重要作用认识不足，对透析用水质量重视小够；(2) 透析用水的监测和水处理装置的维护不足： (3)缺少全国性血液透析质量控制机构，难以 对所有透析单位透析用水和透析液质量进行监督指导。 2．透析器的复用：2000年美国NKF．K／DOQI血液透析充分性工作组建议透析单位使用 AAMI的标准和推荐的透析器复用方案。我囡卫生部也于2005年8月1臼颁布了《血液透析 器复用操作规范》。对我国透析器的复用提出了规范化的操作要求。存在的问题为： (I) 未严格执行各项标准和操作规范；(2)重复使用一次性血液透析器和一次性透析管路；(3) 重复使用乙型肝炎病毒携带者的血液透析器；(4)通过复用使感染播散，如群体性丙肝感染 事件：(5)多次使用是透析效率卜．降。 3、透析充分性：越来越多的研究证据表明，充分透析．n丁以提高患者长期生存率、降低 死亡率、改善生活质量。根据美国肾脏病数据2006年度报告，Kt／VI．2者可占所有透析患者 的90％以上，血红蛋白1109，L者也达全部患者的85％以上。北京地IxI100余家透析中心调奄 数据库提供的数据相比仍有很大差距。导致血液透析剂量不足主要有三方面的原因：一是经 济状况达不到充分透析的条件：二是血液透析相关医护人员对透析充分性的认识不足：三是 尚缺乏客观、简单、准确地判断透析充分性的指标。 4、CRRT的过度应用：CRRT技术已，。泛用于急性肾功能衰竭(ARF)合并心功能不全、 高分解代谢状态、严重的全身水肿等的治疗。近十几年来，an啊发展迅速，其临床应用范 围远远超出了肾脏替代治疗领域，已经扩展到许多危重症的急救，如药物过量、急性溶瘤综 blood 合征、挤压综合征等，因此有学者建议将CRRT改为连续性血液净化(Continuous 征的事实。其实，CRRT与IHD在降低ARF以发MODS等病死率病死率方面孰好孰坏仍无结 论，仍然需要更多的循证医学证据。滥用CRRT或治疗时机选择小当，可能达不到预期的作 用，不仅增加了巨额的诊疗费用，甚至给患者带来致命的损伤。过度应用CWH导致严重的 并发症如全身播散性化脓性感染、脑出血等致死的病例也屡有报道。 5、ESRD患者医疗费用是沉重负担t众所周知，ESRD治疗费用昂贵，即使是发达国 3 大会讲座篇 美元，占医疗费用总支出的9／0。我国台湾地区的统计，2008年ESRD治疗费用为338亿(新 台币)，占健保费用总支出的1／12，居所有疾病诊疗费用第一位，因此，有人把台湾称为“洗 肾之岛”。我国大陆尚缺乏全国范围的诊疗费用资料。祝延红等1995—1999年对6家医院维 持性透析病人进行了治疗费用的调查，血液透析患者透析及伴发病(贫血、高血压、肾性骨 病等)平均治疗费用为79212元／年，腹膜透析患者为73620元／年。刘诗琴等2003年对杭州 7家医院维持血液透析的病人治疗费用进行了