输尿管软镜钬激光碎石术肾盂内压检测方法及意义.pdfVIP

临床外科杂志2014年 11月第22卷第 11期 JClinSurg，November2014．Vo1．22．N0．11 · 799 · · 专 家笔谈 · 输尿管软镜钬激光碎石术肾盂 内压 检测方法及意义 杨嗣星 [关键词] 输尿管软镜 ； 钬激光 ； 肾盂内压； 监测 [中图分类号]R692．4 [文献标识码]C [DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2014．11．002 软性输尿管镜下钬激光治疗肾结石越来越多地应 二、肾盂内高压的形成与术后感染性并发症的关系 用于临床。众所周知，软镜下碎石与经皮肾穿刺碎石 目前术中肾内压力已被多个国家的诊疗指南认定 取石术(PCNL)碎石不同，软镜工作通道较小、灌注液 为上尿路结石手术过程 中必须注意的重要 问题，其与 引流通道迂曲狭长、其操作过程中系统相对封闭，肾盂 术后感染性并发症的关系也 已得到充分重视。Zhong 内压极易发生变化。临床上，已有使用软性输尿管镜 等 对微创经皮肾镜 (PCN)术 中肾内压进行检测发 碎石术后出现严重并发症的报道，如尿源性脓毒血症 现，肾盂 内压 ≥20mmHg与术后发热直接相关，且高 和肾包膜下出血等 。究其原因可能与术中液体灌 压持续时间与手术时间同样重要。他们认为患者肾盂 流致肾盂压力过高，或碎石持续时间过长相关。因此， 内压130mmHg且持续超过30s与术后发热直接相 在软性输尿管镜碎石过程中监测和控制操作过程中肾 关。Chen等 发现手术时间超过 132min的患者较时 盂压力的变化是非常必要的，寻求一种在软性输尿管 间少于96min的患者术后更容易出现 SIRS。同样 的， 镜碎石过程中能实时监测肾盂压力的方法亦具有重要 Wang等 发现PCN手术时间超过90min与脓毒血症 的临床意义。 休克直接相关。这些研究都提示，控制手术时间，特别 一 、 肾逆流发生的机制 是肾内高压时间将有效降低术后感染性并发症的发 尿液 由肾盂肾盏进入 肾脏 的其他部位称为肾逆 生。陈亮等 认为，手术时间是PCN术后发生尿脓毒 流。最早对肾盂 内逆流的认识来源于逆行肾盂造影过 血症的危险因素，而且影响作用十分明显。统计结果 程中大剂量高压造影剂注入集合系统后，向多个部位 显示手术时间≤60min，对 SIRS发生无明显影响；而 的弥散现象。逆流途径包括肾盏穹窿逆流和肾盂小管 手术时间60min，随着手术时间延长，发生SIRS的 逆流，前者又包括四种逆流方式：肾盂肾窦逆流，肾血 风险程度呈倍数增加，特别是手术时间180min组发 管周围逆流，肾盂淋巴管逆流，肾盂静脉逆流。 生SIRS的风险程度是≤30min组的52倍。因此，多 一 般认为肾盂内压超过一定极限时会出现肾内返 数文献建议手术时间尽量不要超过 180min。 流。在 Hinman及 Redewill(1926)经典的研究中，肾盂 术中肾盂压力升高与术后感染性并发症相关的主 内压超 过 30～35mmHg时静脉 淋 巴返 流发 生 。 要因素还在于结石内部还有大量细菌集落，且术前使 Malhotra等 通过 乙醇作为标记物测量 了32例患者 用抗生素并不能将其根除。实验证实将含有致病菌的 PCNL术中灌注液的吸收情况，发现 78％的患者存在 结石直接置于抗生素溶液中，数小时后仍有细菌存活； 吸收灌注液，平均吸收量为696．7ml。Troxelml等 其次围手术期泌尿系梗阻将损害集合系统的引流，形 认为尽管手术当中肾盂 内压 30mmHg，但手术操作