正确书写疾病诊断是做好疾病分类的关键.pdfVIP

· 278 · 中国医学理论与实践2OO3年 3月2OO3卷第 3期 RY PRA( 堡些 堕： ：堕 ： · 科 研 与 信 息 管 理 · 正确书写疾病诊 断是做好疾病分类 的关键 蔺学兰 丰玉蓉 袁志峰 (北京军区总医院信息科 北京 100700) 摘要 正确书写疾病诊断名称包含疾病诊断与手术操作名称是否正确、主要诊断选择及疾病诊断名称排序是否准确三 个方面。是医院规范化、标准化管理的一部分，是临床医疗、教学、科研、管理的依据 ，是做好疾病分类统计与疾病检索的关键。 它对提高医院医疗质量 、加强医院管理具有重要意义 ，将直接影响医疗质量管理与经济管理 ，影响向保险管理机构理赔与单 病种质量管理。因此，选择主要诊断应遵循基本原则 ，按照疾病特征类别即病 因、部位、临床表现、病理改变等项 内容认真 书写 。 关键词 疾病诊断名称 主要诊断选择 诊断名称排序 疾病分类编码 疾病分类是卫生信息领域 中一个重要学科 ，它是按疾病 具有重要意义 ；有利于国际间学术交流，有利于资源共享 ，有 的某些特征与规则对疾病分门别类 ，用国际疾病分类的方法 利于预防疾病发生。规范书写疾病诊断也是确保统计数据 表示对疾病分组。为使我 国疾病分类与 国际接轨 ，1987年 真实、准确 ，全面反映医院医疗概况的关键。如果书写疾病 国家卫生部下发文件 ，要求各医院按国际疾病分类进行住院 诊断不规范就会影响编码质量 ，统计 、检索时也不能反映病 病人疾病分类统计和死亡原因统计 。中国作为世界卫生组 案首页的真实情况。疾病诊断书写得越详细、越全面 ，统计 织成员国，按国际疾病分类方法 ，做好疾病分类工作是我们 出的指标及资料就越科学 ，其使用价值也就越高。这样 ，才 的责任和义务。 能正确对医院作 出科学 的评价 ，合理 区别 医院的级别与 1 规范疾病诊断的重要性 等级。 正确书写疾病诊断名称 ，包含疾病诊断与手术操作名称 2 主要诊 断选择经常出现的问题 是否正确 、主要诊断选择及疾病诊断名称排序是否准确三个 主要诊断是指本次住院期 间主要治疗的疾病 ，即对身体 方面 。 健康危害最大 ，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病 ，它 1．1 主要诊断选择至关重要。疾病分类统计与疾病检索是 应体现主要治疗 目的。选择主要诊断应遵循的基本原则是 ： 根据主要诊断进行的。按照世界卫生组织和我 国卫生部要 本科疾病在前 ，其他疾病在后 ； 求采用单一原因分析 ，当就诊者存在着一种以上 的疾病 、损 原发疾病在前 ，继发疾病在后 ； 伤等情况时，要在诸多疾病 中选择主要诊断。主要诊断选择 急性疾病在前，慢性疾病在后 ； 正确与否 ，将会直接影响到医疗统计质量和临床科研工作。 后遗症在前 ，原手术或疾病在后 ； 1．2 病案首页的疾病诊断名称是 ICD一9编 目的关键 ，是疾 危及生命的疾病在前 ，其它疾病在后 ； 病分类编码的依据和基础。疾病分类是根据疾病诊断名称 传染性疾病在前 ，其它疾病在后 ； 和手术操作名称确定的，填写是否规范直接影响疾病分类编 罕见疾病在前 ，其它疾病在后 ； 码的准确性。而编码正确与否又会直接影 响医疗质量管理 病 因疾病在前 ，症状 、体征在后； 与经济管理 ，影响向保险管理机构理赔与单病种质量管理 。 已治疾病在前 ，未治疾病在后 ； 保险管理机构对医疗单位的服务质量要进行经常性监督检 住院治疗时间长、费用高的疾病在前，住院治疗时间短、 查并且把检查结果与医院经济利益挂钩 ，医疗质量 的40％ 费用低 的疾病在后 。 与平时检查结果挂钩 ，按考核的实得分偿付。例如 “约定医 2