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附件 　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称：承德市XX药店 申 请 人：张XX 填报日期：20XX 年 X 月 X 日 受理部门：承德市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注明证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 企业基本情况 企业名称 承德市XX药店 注册地址 承德市双桥区丽水小区底商105号 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限常温口服制剂）*** 经营方式 零售 仓库地址 承德市双桥区丽水小区地下室（无） 法定代表人 张三 职务 总经理 技术职称 中药师 企业负责人 李四 职务 经理 技术职称 中药师 质量负责人 李四 职务 经理 执业药师／技术职称 执业药师/中药师 质量管理部门负责人 王五 从事药品质量管理工作年限 5年 执业药师／技术职称 执业药师/中药师 联系人 赵六 电话 0314-2521147 邮政编码